Diagnóstico y tratamiento de la apendicitis aguda en adultos

Una revisión

Hace unos días el JAMA publicó una nueva revisión sistemática sobre el tema (1). 

La apendicitis aguda es la urgencia quirúrgica abdominal más común en el mundo, con una incidencia anual de

96,5 a 100 casos por 100 000 adultos y en todo el mundo es el motivo más común de cirugía abdominal de emergencia.

 

Métodos

Se realizaron búsquedas en las bases de datos MEDLINE / PubMed, Scopus, Cochrane y EMBASE para obtener estudios

en inglés sobre el diagnóstico y el tratamiento de la apendicitis aguda en adultos publicados entre enero de 2003 y octubre de 2021.

 

Se incluyeron un total de 71 artículos, incluidos 11 ensayos clínicos,

 

30 estudios longitudinales observacionales, 10 revisiones sistemáticas,

 

9 metanálisis y 11 pautas de práctica relevantes para una audiencia médica en general.

 

Observaciones  

El diagnóstico clínico de la apendicitis aguda se basa en la historia y la evaluación física, de laboratorio y por imágenes. 

 

Los síntomas clásicos de la apendicitis incluyen dolor periumbilical vago, anorexia / náuseas / vómitos intermitentes, migración

del dolor al cuadrante inferior derecho y febrícula. 

 

El diagnóstico de apendicitis aguda se realiza en aproximadamente el 90% de los pacientes que presentan estos síntomas. 

 

La apendicectomía laparoscópica sigue siendo el tratamiento más común. 

 

En comparación con un abordaje abierto, la apendicectomía laparoscópica se asocia con menos dolor posoperatorio y una

recuperación más rápida, un alta hospitalaria más temprana y un retorno más rápido al estado de salud normal.

 

Sin embargo, la evidencia creciente sugiere que los antibióticos de amplio espectro, como la monoterapia con piperacilina-tazobactam

o la terapia combinada con cefalosporinas o fluroquinolonas con metronidazol, tratan con éxito la apendicitis aguda no complicada en

aproximadamente el 70% de los pacientes.

 

Hallazgos de imagen específicos en tomografía computada (TC), como la dilatación apendicular (diámetro apendicular ≥7 mm) o la

presencia de apendicolitos, definida como la conglomeración de heces en la luz apendicular, identifican a los pacientes en los que es

más probable que falle una estrategia de tratamiento con antibióticos primero. 

 

Los hallazgos de TC de

• Presencia de apendicolito,
• efecto de masa y
• un apéndice dilatado mayor de 13 mm

se relacionan con un mayor riesgo de fracaso con el tratamiento antibiótico(40%).

 

En estos caso  se debe recomendar el manejo quirúrgico.

 

En pacientes sin hallazgos de TC de alto riesgo, la apendicectomía o los antibióticos pueden considerarse como

terapia de primera línea. 

 

En pacientes no aptos sin estos hallazgos de TC de alto riesgo, se recomienda el enfoque de antibióticos primero y se puede

considerar la cirugía si falla el tratamiento con antibióticos. 

 

En pacientes no aptos con hallazgos de TC de alto riesgo, se debe considerar la evaluación del riesgo perioperatorio, así como

las preferencias del paciente.

 

Patogénesis

Se ha propuesto que la obstrucción de la salida apendicular es el factor principal que inicia la apendicitis.

 

La obstrucción de la salida apendicular puede ser causada por apendicolitos, definidos como la conglomeración de heces en la

luz apendicular, cálculos, hiperplasia linfoide, infección y tumores benignos o malignos. 

 

En los adultos jóvenes, se cree que la hiperplasia folicular linfoide debida a una infección es la principal causa de apendicitis aguda,

mientras que en los ancianos es más probable la obstrucción luminal por apendicolito o masa.

 

La apendicitis aguda comienza con la inflamación de la pared apendicular seguida de isquemia localizada, perforación y desarrollo

de un absceso contenido o peritonitis generalizada. 

 

La obstrucción de la luz apendicular conduce a un aumento de la presión luminal e intramural, lo que resulta en trombosis de pequeños

vasos en la pared apendicular y estasis del flujo linfático. A medida que progresa el compromiso linfático y vascular, la pared del

apéndice se vuelve isquémica y finalmente necrótica. En presencia de isquemia, los antibióticos pueden ser incapaces de inhibir

eficazmente los procesos inflamatorios e infecciosos, lo que puede explicar por qué algunos pacientes con apendicitis aguda no

complicada no mejoran con el uso de antibióticos. 

 

También puede explicar por qué es más probable que falle el tratamiento con antibióticos en pacientes con apendicolitos que

obstruyen la luz apendicular y crean una infección de espacio cerrado. 

 

A medida que el apéndice se dilata y congestiona, se estimulan los nervios aferentes viscerales T8-T10, la irritación del

peritoneo parietal circundante estimula los nervios somáticos, que se manifiesta clínicamente como dolor en el cuadrante

inferior derecho. 

 

Las bacterias más comunes asociados con la apendicitis aguda son Firmicutes (≈37%), Proteobacteria (≈24%), Bacteroides (≈18%)

y Actinobacteria (16%).  

 

Los organismos aeróbicos predominan en la apendicitis temprana, mientras que la infección mixta es más común en la apendicitis

tardía. 

 

Los organismos comunes involucrados en la apendicitis gangrenosa y perforada incluyen especies de Escherichia coli , 

Peptostreptococcus , Bacteroides fragilis y Pseudomonas 

 

Epidemiología

 

La apendicitis aguda es más frecuente durante la segunda y tercera décadas de la vida, mientras que los niños de 9 años o menos

tienen la incidencia más baja.

 

La apendicitis es más común entre los hombres (proporción hombre-mujer, 1,4: 1), que tienen una incidencia de por vida del 8,6%

en comparación con el 6,7% de las mujeres. 

 

Las personas con ingresos más altos (44 691 dólares frente a 30 027 dólares) y educación (pacientes con educación universitaria

frente a pacientes sin educación universitaria) tienen una menor incidencia de apendicitis aguda. 

 

La incidencia de apendicitis perforada ha ido en aumento a pesar de la disminución de la incidencia global de apendicitis aguda. 

 

Los hombres tienen más probabilidades de tener apendicitis perforada que las mujeres (31 frente a 25 por 100 000 personas-año).

 

Presentación clínica

 

La anamnesis y la exploración física son los pasos iniciales para diagnosticar la apendicitis aguda

 

Clásicamente, el dolor abdominal es el primer síntoma de apendicitis y se presenta típicamente en la región periumbilical. 

 

Aproximadamente del 50% al 60% de los pacientes con apendicitis que presentan dolor periumbilical informan la migración

del dolor al cuadrante inferior derecho en 24 horas.

 

Aproximadamente del 80% al 85% de los pacientes informan anorexia después del inicio del dolor abdominal y del 40% al 60%

informan náuseas con o sin emesis. 

 

Los signos comunes incluyen

• Fiebre,

• Signo de McBurney (dolor a la palpación en un tercio de la distancia desde la espina ilíaca anterosuperior

          derecha hasta el ombligo [sens 50% -94%; esp 75% -86%]),

• Signo de Rovsing (dolor en el cuadrante inferior derecho con palpación del cuadrante inferior izquierdo [sens 22% -68%;

           esp 58% -96%]), 

• Signo del psoas (dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho con extensión pasiva de la cadera derecha [sens13% - 42%;

          ​esp 79% -97%]),  y

• Signo del obturador (dolor en el cuadrante inferior derecho con flexión de la cadera y rodilla derecha, seguido de

          rotación interna de la cadera derecha [sens 8 %; esp 94%]).

 

La evaluación de laboratorio de los pacientes con sospecha de apendicitis debe incluir un hemograma completo con diferencial. 

 

Una leucocitosis leve (recuento de glóbulos blancos> 10000 / μL) está presente en el 67% al 90% de los pacientes con apendicitis

aguda, y aproximadamente el 80% tiene un desplazamiento a la izquierda en el diferencial. 

 

La sensibilidad y especificidad de un recuento elevado de glóbulos blancos en la apendicitis aguda son aproximadamente del 70%

al 80% y del 55% al ​​65%, respectivamente. 

 

La evaluación para diagnósticos alternativos puede incluir análisis de orina (para descartar ITU) y examen pélviano con nivel de

GTHC β en orina (para descartar embarazo uterino o ectópico). 

 

Evaluación y diagnóstico

 

La apendicitis se clasifica como complicada o sin complicaciones. 

 

La apendicitis no complicada se define por apendicitis aguda sin signos clínicos o radiográficos de perforación (masa inflamatoria,

flemón o absceso). 

 

La apendicitis complicada se define por la rotura del apéndice con formación subsiguiente de absceso o flemón. 

 

Las tasas de apendicitis complicada son más altas entre los hombres y las personas mayores. 

 

La duración de los síntomas de más de 24 horas es un factor de riesgo de perforación; sin embargo, el curso temporal de la

progresión de la apendicitis a necrosis y perforación varía. 

 

La perforación puede desarrollarse en menos de 24 horas después del inicio de los síntomas y siempre debe formar

parte del diagnóstico diferencial. 

 

En casos de incertidumbre diagnóstica, se deben realizar estudios de imagen.

 

Para las mujeres jóvenes en edad reproductiva con sospecha de apendicitis, los diagnósticos erróneos más comunes

incluyen enfermedad pélvica inflamatoria, gastroenteritis, dolor abdominal de origen desconocido, ITU, rotura del folículo

ovárico y embarazo ectópico.

 

Las modalidades más comunes para la obtención de imágenes son la ecografía y la tomografía computarizada (TC). 

En Estados Unidos, la TC es la modalidad de imagenología de primera línea en la mayoría de los centros debido a su amplia

disponibilidad y aceptación por parte de los cirujanos, técnica estandarizada, rápida adquisición y capacidad para identificar diagnósticos

alternativos. 

 

El American College of Radiology recomienda la TC como el estudio de elección para los adultos que presentan dolor en el

cuadrante inferior derecho con sospecha de apendicitis porque es muy sensible (91% [IC 95%, 84% -95%]) y específico

(90 % [IC del 95%, 85% -94%]) para el diagnóstico de apendicitis aguda y tiene una precisión diagnóstica superior en

comparación con la ecografía (sensibilidad, 78% [IC del 95%, 67% -86%]; especificidad, 83% [95 % CI, 76% -88%]).  

 

En un metanálisis de 671 pacientes con sospecha de apendicitis, la TC se asoció con una sensibilidad 96% y especificidad

94% para el diagnóstico de apendicitis aguda. 

 

Se recomienda la administración de contraste intravenoso, ya que mejora la precisión de examen, particularmente en

pacientes con perforación apendicular o formación de abscesos, y facilita la detección de procesos de enfermedad alternativos.

 

Sin embargo, la TC sin contraste es una alternativa aceptable si el medio de contraste intravenoso está contraindicado

debido a la precisión diagnóstica relativamente alta de la TC sin contraste.

 

La administración rutinaria de contraste oral no es necesaria en el contexto de sospecha de apendicitis aguda.

 

Además de la alta precisión diagnóstica, la TC es una herramienta rentable para guiar el tratamiento porque su aplicación

en pacientes con sospecha de apendicitis conduce a un menor número de apendicectomías negativas (definidas como

operaciones realizadas por sospecha de apendicitis en las que el apéndice se encuentra normal en el estudio histológico).

 

Una limitación de la TC es la exposición a radiaciones ionizantes. 

 

La ecografía también se usa frecuentemente en la evaluación de la apendicitis debido a su amplia disponibilidad,

portabilidad y falta de radiación ionizante. 

 

Según la Asociación Europea de Cirugía Endoscópica (AECE), la ecografía es la primera modalidad recomendada para los

pacientes con sospecha de apendicitis, aunque se reconoce que una ecografía negativa o la no visualización del apéndice

no excluye la apendicitis aguda. 

 

Dado que la AECE reconoce la menor precisión de la ecografía en pacientes con obesidad, recomienda la exploración por

TC como el método de diagnóstico por imagen de segunda línea que se puede utilizar cuando los hallazgos ecográficos son ambiguos. 

 

La eco es particularmente adecuada para pacientes pediátricos y mujeres embarazadas, dada su precisión y la falta

de exposición a radiaciones ionizantes. 

 

Una desventaja principal de la ecografía es la posibilidad de que no se visualice el apéndice, que puede deberse a un

gran hábito corporal, embarazo, asas intestinales suprayacentes, una ubicación atípica del apéndice y la experiencia

del ecografista. 

 

Más específicamente, un análisis retrospectivo de 705 pacientes con apendicitis aguda mostró que el 42% de los pacientes

con IMC mayor o igual a 25 se realizaron ecografía no diagnóstica, en comparación con el 6%. en pacientes con IMC menor de 25 (p  <0,001). 

 

De manera similar, la edad avanzada también se asocia con la ecografía no diagnóstica. 

 

En la mayoría de los entornos, la no visualización del apéndice debe considerarse un examen no diagnóstico y debe organizarse

un seguimiento clínico adicional o la repetición de imágenes con TC.

 

En la mayoría de las instituciones, la resonancia magnética (RM) juega un papel limitado en el diagnóstico de pacientes con

posible apendicitis aguda debido a sus costos más altos, disponibilidad limitada y menor experiencia  para diagnosticar una

posible apendicitis, en comparación con TC. 

 

La resonancia magnética se puede utilizar cuando existe una preocupación acerca de la radiación ionizante, más comúnmente

en mujeres embarazadas y niños.

 

Los signos de apendicitis aguda no complicada en la TC incluyen apéndice dilatado (≥7 mm); engrosamiento de la pared apendicular,

hiperrealce o ambos; y hebras inflamatorias del tejido adiposo periapendicular. 

 

Dado que la fisiopatología de la apendicitis aguda se caracteriza por obstrucción e inflamación de la luz apendicular, en ausencia

de cambios inflamatorios, la presencia de gas dentro de la luz apendicular generalmente sugiere permeabilidad con el ciego y

excluye la apendicitis aguda. 

 

Manejo de la apendicitis aguda

 

 

Manejo quirúrgico

 

La apendicectomía es un tratamiento definitivo de la apendicitis aguda porque todo el apéndice vermiforme se reseca durante

la operación. 

Desde 1980 la apendicectomía laparoscópica se ha convertido en el abordaje quirúrgico preferido. 

La laparoscopia permite la visualización directa de la cavidad abdominal, lo que confirma o excluye el diagnóstico de apendicitis

en pacientes con presentaciones equívocas y reduce las tasas de apendicectomía innecesaria. 

 

Un estudio retrospectivo de 198 pacientes con apendicitis aguda mostró que, en comparación con la apendicectomía abierta (n = 105),

la laparoscopia (n = 93) fue el tratamiento preferido para la apendicitis debido a una hospitalización más corta (2,6 frente a 3,4 días, 

P <0,01), retorno más temprano a la actividad habitual (14 frente a 21 días, p  <0,02), menor duración de la analgesia parenteral

(1,6 vs 2,2 días, p  <0,01),  y menores tasas de infección del sitio quirúrgico (48% -70% de disminución, p  <0,01). 

 

La Sociedad Estadounidense de Cirujanos Gastrointestinales y Endoscópicos recomienda la apendicectomía laparoscópica

como el tratamiento de elección en pacientes adultos con apendicitis aguda no complicada y en la sospecha de apendicitis en mujeres

embarazadas. 

 

La atención estándar para los pacientes sometidos a cirugía por apendicitis aguda incluye la recepción preoperatoria de

una dosis única de antibióticos intravenosos de amplio espectro (una dosis única de cefoxitina o la combinación de cefazolina

más metronidazol), ya que esta estrategia redujo el riesgo de infección de la herida asociado con la apendicectomía.

 

No se necesitan antibióticos posoperatorios. 

 

Sin embargo, en pacientes con apendicitis programados para apendicectomía y tratamiento quirúrgico retrasado anticipado,

se pueden iniciar antibióticos intravenosos de amplio espectro lo antes posible, a menudo en el departamento de emergencias.

 

Antibióticos para el tratamiento de la apendicitis aguda

 

Varios ensayos aleatorizados y revisiones sistemáticas sugirieron que aproximadamente el 60% de los pacientes adultos

con apendicitis aguda no complicada pueden tratarse con éxito con antibióticos. 

 

Los datos emergentes que apoyan el papel de un enfoque de antibióticos primero en la apendicitis aguda no complicada se incluyeron

en las guías de la Asociación Estadounidense para la Cirugía del Trauma, la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia, y

la Asociación Oriental para la Cirugía del Trauma.

Para los pacientes con apendicitis aguda no complicada, la cobertura antibiótica empírica de amplio espectro, incluida la

monoterapia con ertapenem intravenoso o el tratamiento hospitalario con cefalosporina intravenosa más metronidazol,

que puede pasar al tratamiento ambulatorio con fluoroquinolonas orales más metronidazol, se utilizan comúnmente. 

 

Para pacientes con apendicitis complicada, se recomienda el control de la fuente con drenaje percutáneo y terapia empírica de

amplio espectro con actividad contra bacilos gran(-) y organismos anaerobios. 

 

La selección de la cobertura antibiótica es empírica, con base en los microorganismos esperados involucrados en la patogenia

de la apendicitis aguda, así como en la gravedad de la infección intraabdominal, la presencia de factores de riesgo de resistencia a

los antibióticos y / o antecedentes de fracaso del tratamiento de específicos antibióticos para infecciones previas. 

 

Para la mayoría de los pacientes, los antibióticos que cubren Streptococos,  enterobacterias no resistentes y anaerobios suelen

ser adecuados. 

 

La duración de la terapia con antibióticos depende del estado de la enfermedad. 

 

En pacientes con apendicitis no complicada tratados de forma conservadora, la duración recomendada de los antibióticos

es de 10 días. 

 

En la mayoría de los ensayos clínicos que comparan un abordaje de antibióticos primero con un abordaje quirúrgico,

el diagnóstico de apendicitis aguda no complicada se estableció con imágenes, principalmente ecografía y TC.  

 

En la mayoría de los estudios, el criterio de valoración principal fue el fracaso del tratamiento al año de seguimiento,

definido como la recurrencia de los síntomas durante el período de un año. 

 

En el grupo de antibióticos primero, la tasa de recurrencia varió del 15% al ​​41%. 

 

El fracaso del tratamiento temprano del enfoque de antibióticos primero, definido como deterioro clínico o falta de mejoría clínica

dentro de las 24 a 72 horas, ocurrió en aproximadamente el 8% al 12% de los pacientes.

 

El único ensayo que evaluó los resultados a largo plazo (es decir, más allá de 1 año de seguimiento) de un enfoque de antibióticos

primero en pacientes con apendicitis aguda no complicada fue el ensayo clínico aleatorizado de Apendicitis Acuta (APPAC) 

que comparó la apendicectomía abierta con un primer abordaje con antibióticos (ertapenem intravenoso, 1 g / d durante 3 días,

seguido de 7 días de levofloxacina oral, 500 mg una vez al día y metronidazol, 500 mg 3 veces al día) en 530 pacientes con

TC -apendicitis aguda no complicada confirmada. 

 

El ensayo mostró una tasa de recurrencia a 5 años de apendicitis aguda del 39,1% (IC del 95%, 33,1% -45,3%) en pacientes

tratados inicialmente con antibióticos solos. La mayoría de los ensayos concluyeron que no hubo diferencias en la duración de

la estadía hospitalaria o el número de días laborales perdidos entre los 2 grupos de tratamiento. 

Muchos ensayos mostraron que la incidencia de complicaciones importantes, incluida la reoperación, la infección de la herida,

las hernias incisionales y la obstrucción del intestino delgado, fue de 2 a 4 veces mayor en el grupo de apendicectomía en

comparación con el grupo de antibióticos primero. 

 

Limitaciones

 

Esta revisión tiene varias limitaciones. 

(1) la revisión se centró en pacientes adultos y no se puede generalizar a los niños. 

(2) la búsqueda se limitó a publicaciones en inglés. 

(3) faltan datos de alta calidad para algunos temas, incluidos los efectos del tratamiento de la apendicitis aguda en

la calidad de vida y cómo las preferencias de los pacientes pueden incorporarse de manera óptima en la toma de

decisiones en el tratamiento de la apendicitis aguda. 

(4) los algoritmos propuestos para el tratamiento de la apendicitis aguda no se han validado en ensayos

clínicos aleatorios y es posible que no mejoren los resultados clínicos.

 

Referencia

 

(1) JAMA. 2021;326(22):2299-2311. doi:10.1001/jama.2021.20502