En Estados Unidos, durante los últimos 10 años, los niveles de colesterol han estado cayendo gracias a la promoción de los

cardiólogos de tomar estatinas. Pero concomitantemente, el número de estadounidenses que mueren de enfermedades cardíacas

ha aumentado constantemente. 

Esta aparente paradoja nos obliga a cuestionarnos si reducir el colesterol es la mejor manera de prevenir la enfermedad coronaria. 

Varios estudios recientes sugieren que el colesterol, específicamente el LDL-C, puede no ser un factor de riesgo principal para la

enfermedad coronaria y otros marcadores, como la resistencia a la insulina o el colesterol remanente, pueden ser mucho más importantes. 

Además, las terapias diseñadas para prevenir la enfermedad coronaria mediante la reducción del colesterol con medicamentos o dieta

han arrojado resultados inconsistentes. 

A pesar de la utilización generalizada de estatinas para reducir el colesterol en Europa, los estudios observacionales indican que no ha

habido una disminución acompañante en las muertes por enfermedades coronarias.

 

Con COVID-19 dominando los titulares de las noticias, es fácil pasar por alto algunas estadísticas alarmantes publicadas recientemente

por el CDC. 

A pesar de una disminución de décadas en el número de estadounidenses con colesterol alto, las enfermedades cardíacas siguen siendo

la principal causa de muerte en todo el mundo y el Centro Nacional de Estadísticas de Salud de Estados Unidos informa ahora que las

muertes por enfermedades cardíacas han aumentado constantemente durante los últimos años ( Ahmad y Anderson , 2021 ). ( Ver Figura)

Figura: Relación entre valor de colesterol y enfermedad cardíaca.

Tendencias en muertes cardíacas y porcentaje de población con colesterol alto en los EE. UU.

Fuente: CDC. Sistema Nacional de Estadísticas Vitales: estadísticas de mortalidad

( http: //www.cdc.goc/nchs/deaths.htm );

Estadísticas de colesterol ( http://www.cdc.gov/nchs/products/databriefs/db363.htm ); Los datos de 2020 son provisionales.

Además, antes del COVID-19, la esperanza de vida en los EE. UU. estaba aumentando a pesar del aumento de las muertes cardíacas. 

Algunos han sugerido que la disminución anterior de las muertes cardíacas entre 2000 y 2010 se debió a la disminución paralela de

los niveles de colesterol, pero esta suposición ignora el impacto de otras intervenciones que salvan vidas, como dejar de fumar,

mejor control de la presión arterial, terapia de reperfusión para casos agudos de IAM, mejores tratamientos para la insuficiencia

cardíaca y disponibilidad de desfibriladores ( Fichtenberg y Glantz, 2000 ). 

Sin embargo, desde 2010, el número de muertes cardíacas ha aumentado constantemente, mientras que el porcentaje de la

población  con colesterol alto (> 240 mg / dl) ha seguido disminuyendo. 

Para comprender la paradoja de cómo las muertes relacionadas con el corazón están aumentando mientras que los niveles de

colesterol están disminuyendo, se requiere una reevaluación de nuestra estrategia actual para la prevención de enfermedades cardíacas.

La hipótesis del colesterol, que postula que reducir el colesterol sérico reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular, es la base de las pautas actuales para la prevención de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica ( Grundy et al., 2019 ). 

 

El Framingham Heart Study se cita a menudo para identificar el colesterol alto en sangre, específicamente el colesterol unido a

lipoproteínas de baja densidad (LDL-C), como factor de riesgo de enfermedad coronaria, la principal causa de muerte cardíaca. 

Sin embargo, en el informe original de 1996, el director de Framingham, el Dr. William Castelli, concluyó: “…. a menos que los

niveles de LDL sean muy altos (300 mg / dl (7,8 mmol / l) o más), no tienen ningún valor, de forma aislada, para predecir las

personas con riesgo de cardiopatía coronaria ". ( Castelli, 1996)

 

A pesar de esta conclusión, los niveles moderadamente elevados de LDL-C se consideran comúnmente como un factor causal

de cardiopatía coronaria y la reducción agresiva de LDL-C se recomienda de forma rutinaria para la prevención primaria

(individuos de riesgo moderado y alto) y secundaria ( Grundy et al. ., 2019 ). 

 

Sin embargo, algunos estudios recientes cuestionan si el LDL-C debe considerarse como un factor de riesgo primario. 

El Women's Health Study de 28.014 mujeres, por ej., encontró que la resistencia a la insulina lipoproteica era el marcador bioquímico

más fuerte de cardiopatía coronaria prematura (HR ajustado 6,40) en comparación con el LDL-C (HR ajustado 1,38) (Dugani et al., 2021). 

 

El estudio concluyó: "En este estudio de cohorte, la diabetes y la resistencia a la insulina, además de la hipertensión, la obesidad y

el tabaquismo, parecían ser los factores de riesgo más importantes para la aparición prematura de cardiopatía coronaria". (Dugani et al., 2021)

De manera similar, el estudio PREDIMED de 6901 participantes concluyó que "el colesterol remanente, no el LDL-C, está asociado con

la enfermedad cardiovascular incidente". ( Castañer et al., 2020 )

 

El LDL-C también está notoriamente ausente en las ecuaciones de cohorte agrupadas actualmente recomendadas para estimar

el riesgo cardiovascular aterosclerótico en las pautas de colesterol más recientes de la American Heart Association / American College

of Cardiology ( Grundy et al., 2019 ).

 

En 1996, los premios Nobel Brown y Goldstein publicaron un editorial en la revista Science , prediciendo que la prueba de la hipótesis

del colesterol podría ayudar a “… poner fin a la enfermedad coronaria como un importante problema de salud pública a principios del

próximo siglo” ( Brown y Goldstein, 1996 ). 

 

Basaron su optimismo en gran medida en los resultados favorables de los primeros tres ensayos controlados aleatorios (ECA) de estatinas

para reducir el colesterol (4S, WOSCOP y CARE). Un cuarto de siglo y decenas de ECA después, los beneficios de las estatinas son

menos claros ( Redberg y Katz, 2016). 

 

La mayoría de los primeros ensayos de estatinas que sustentan las pautas de prescripción actuales se llevaron a cabo durante un período de

supervisión regulatoria deficiente que condujo a audiencias en el Congreso en los EE. UU.

Y nuevas regulaciones para la realización de ensayos clínicos en 2004 ( Miossec y Miossec, 2006 ). 

Desde entonces, se han publicado diez grandes ECA de estatinas versus placebo o atención habitual. 

 

Ninguno de estos ensayos informó un beneficio de supervivencia y solo cuatro informaron una reducción estadísticamente significativa

en los eventos cardiovasculares ( DuBroff, 2018). 

 

Por qué algunas personas parecen beneficiarse de la reducción de LDL-C mientras que otras no sigue siendo una pregunta sin respuesta,

pero las estatinas pueden tener beneficios pleotrópicos independientes de la reducción del colesterol. Por ejemplo, los efectos

antiinflamatorios de las estatinas están bien descritos, pero no está claro si esto explica sus beneficios clínicos en algunas personas.

 

Históricamente, se han recomendado otros agentes reductores del colesterol como la niacina y los fibratos. Ambos reducen efectivamente

el LDL-C y los triglicéridos al tiempo que aumentan el HDL-C, pero ninguno de los dos pudo salvar vidas o prevenir eventos de cardiopatía

coronaria en varios ECA ( DuBroff, 2018 ). 

 

Otra nueva clase de fármacos para reducir el colesterol, los inhibidores de la proteína de transferencia de éster de colesterilo (CETP), fue 

muy prometedora hasta que se evaluó en el ensayo ACCELERATE ( Lincoff et al., 2017). 

En este estudio, evacetrapid redujo los niveles de LDL-C en un 37% y elevó los niveles de HDL-C en un 130%, pero no logró reducir

la mortalidad ni prevenir los eventos de cardiopatía coronaria en sujetos de alto riesgo. 

 

Los primeros ensayos de inhibidores de PCSK-9 han informado reducciones en el C-LDL de más del 60% y beneficios clínicos, pero si

estos medicamentos a largo plazo cumplirán su promesa de salvar vidas y reducir el riesgo de cardiopatía coronaria en proporción con

su capacidad para reducir LDL-C no está claro.

 

Los niveles de colesterol sérico también se pueden reducir reduciendo la ingesta dietética de grasas, específicamente grasas saturadas y

grasas trans. 

 

Por lo tanto, durante décadas se han recomendado de forma rutinaria alimentos y dietas con bajo contenido de grasas para la prevención

de la enfermedad coronaria. Sorprendentemente, la evidencia no respalda esto. 

 

Una revisión reciente de 28 ECA y 11 metanálisis que examinaron la dieta y las enfermedades cardiovasculares concluyó que "la

preponderancia de la evidencia indica que las dietas bajas en grasas que reducen el colesterol sérico no reducen los eventos cardiovasculares ni la mortalidad". ( DuBroff y de Lorgeril, 2021)

 

Además, los únicos dos ECA dietéticos que redujeron tanto la mortalidad como los episodios de cardiopatía coronaria no redujeron los niveles

de colesterol sérico. 

Estos dos ensayos fueron el Lyon Diet Heart Study, donde la intervención fue una dieta mediterránea, y el Diet And Reinfarction Trial (DART),

donde la intervención fue la adición de pescado a la dieta de control ( Lorgeril et al., 1999 ; Burr et al. , 1989 ).

 

Debido a que los participantes inscritos en los ensayos clínicos son diferentes de las poblaciones del mundo real, debemos examinar el

impacto de las estatinas en las poblaciones del mundo real. 

 

Los estudios observacionales no son definitivos, pero tres estudios poblacionales recientes informaron que no hubo correlación entre

la utilización generalizada de estatinas y una reducción en la mortalidad por enfermedad coronaria en doce países europeos ( Vancheri et al., 2016 ; Nilsson et al., 2011 ; Laleman et al., 2011) . al., 2018 ).

 

Estos hallazgos deberían darnos una pausa mientras intentamos reconciliar la evidencia empírica con la predicción de Brown y Goldstein

de que la reducción del colesterol podría acabar con la carga de la enfermedad coronaria. El enfoque en reducir el LDL-C, un marcador sustituto,

ha desviado nuestra atención de otras causas fundamentales de la aterosclerosis. 

 

Por ejemplo, en la década del  ´60, el lobby del azúcar de Estados Unidos pagó por una publicación influyente que demonizaba la grasa de la

dieta y minimizaba los daños de la ingesta excesiva de azúcar, desviando nuestra atención de la importancia de la resistencia a la insulina

en la patogenia de la aterosclerosis ( Kearns et al., 2016).). 

 

La simplicidad de simplemente tomar una pastilla de estatinas también ha alimentado la complacencia de los pacientes de estar

"protegidos" de las enfermedades cardíacas, a expensas de participar en intervenciones de estilo de vida más protectoras como

mantener un peso corporal ideal, hacer ejercicio con regularidad, no fumar y una dieta mediterránea. ( Sugiyama et al., 2014 ).

 

El avance de la ciencia requiere que consideremos nuevas ideas y evidencias incluso cuando socavan o contradicen el paradigma

imperante ( Kuhn, 1962 ). 

 

La predicción de Brown y Goldstein en 1996 y las recomendaciones actuales para reducir el colesterol se basaron en la mejor

información disponible en ese momento. 

 

Hoy, sin embargo, debemos reconocer, en lugar de descartar, la nueva evidencia que desafía la hipótesis del colesterol. 

A diferencia de COVID-19, actualmente no existe una vacuna para la prevención de la cardiopatía coronaria, pero varias líneas

de evidencia sugieren que el LDL-C puede no ser el objetivo de tratamiento óptimo y nuestro enfoque centrado en el LDL-C para

la prevención de la cardiopatía coronaria puede no estar funcionando.

 

Referencia: 

Artículo extraído de https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0091743521003601