En un artículo vinculado (doi: 10.1136 / BMJ-2021-066045 ), Yao y sus colegas informan que casi la mitad (1246 de 2528) de las

recomendaciones emitidas por las principales sociedades profesionales estadounidenses de cardiología y oncología son sólidas,

recomendaciones "simplemente hágalo!".

 

Aproximadamente una cuarta parte (354 de estos se basaron en evidencia de certeza baja.

 

En comparación con un proceso de consenso, un proceso de guías basado en evidencia redujo el riesgo de emitir recomendaciones tan

inapropiadamente fuertes, pero no completamente: el enfoque basado en evidencia produjo alrededor de un tercio (105 de 354) de las

recomendaciones inapropiadamente fuertes de este estudio.

 

La mayoría de ellas simplemente transmitieron el exceso de confianza de los paneles en el beneficio de seguir su recomendación.

 

La evolución de las pautas desde la orientación (“en situaciones como estas, esto es un buen cuidado”) a los mandatos (“en estas situaciones,

haga esto”) favorece y responde a la industrialización de la salud. 

 

Las recomendaciones sólidas difuminan las diferencias entre los pacientes, centrándose en sus similitudes biológicas objetivas

más que en sus particularidades sociales, relacionales y morales. 

 

Estas recomendaciones de “simplemente hágalo” ayudan a los médicos a sentirse apoyados y a trabajar de manera eficiente. 

 

Permiten el despliegue de profesionales menos capacitados para atender a más personas en menos tiempo, sin tanta inversión cognitiva

y emocional. 

 

Se pueden utilizar recomendaciones sólidas para auditar la atención, definir la atención de alta calidad como concordante con las pautas y

diseñar protocolos para eliminar la atención discordante y de bajo valor.

 

Las pautas brindan recomendaciones para pacientes en forma colectiva en lugar de para individuos. 

 

Y, sin embargo, el trabajo del médico es cuidar de "este paciente", no de "pacientes como este". 

 

Para ser confiables, los paneles de guías deben llegar a sus recomendaciones utilizando un enfoque que se basa de manera transparente y

explícita en la mejor evidencia de investigación disponible y en una variedad de experiencias y conocimientos pertinentes. 

 

Las pautas pueden ser particularmente útiles cuando identifican lo que no se debe hacer y cuando caracterizan una variedad de alternativas

sensatas. 

 

Como el cuidado mismo, la orientación debe ser pluralista en sus fuentes y provisional en sus recomendaciones. 

 

Esto es particularmente pertinente en la atención de pacientes con afecciones crónicas, el grupo de pacientes más común en la atención médica.

 

Las recomendaciones de guías sólidas para pacientes con enfermedades crónicas deben ser pocas y espaciadas. 

 

La mayoría de los pacientes con afecciones crónicas tienen otras afecciones crónicas, cada una con sus respectivos planes de atención. 

 

Los pacientes deben integrar cualquier atención nueva recomendada en el tejido de su vida diaria y sus rutinas de atención. 

 

Esto puede resultar en interacciones potencialmente dañinas y tareas onerosas de cuidado personal. 

 

Este territorio es más familiar para los médicos de atención primaria, que son más expertos que los especialistas en el cuidado de la persona

en su totalidad, y no solo de sus afecciones crónicas separadas.

 

Una opción de atención es deseable cuando exige menos tiempo, energía, atención y presupuesto del paciente que las alternativas. 

 

Limitar las demandas requiere hacer preguntas como: ¿cómo afectará cada una de las alternativas a mi capacidad para cuidar de mi familia? 

Para hacer mi trabajo; Amamantar a mi hijo; o Para ir de vacaciones? 

 

Estos factores rara vez se resumen en tablas de evidencia o se consideran explícitamente en paneles de guías. 

Y, sin embargo, estas consideraciones prácticas son fundamentales para el diseño y la implementación de planes de atención. 

 

Los expertos clínicos en los paneles de guías a menudo descuidan estas preguntas porque tienen una experiencia limitada de los aspectos

prácticos de la implementación de un plan de atención. Sin embargo, los pacientes expertos y los cuidadores están muy familiarizados con

este territorio.

 

Por tanto, surgen dos ideas. 

En primer lugar, más allá de ciertas situaciones agudas, la complejidad acumulada de las comorbilidades y las cargas del tratamiento

debería reducir la fuerza de la recomendación porque los paneles se dan cuenta de que no pueden tener mucha confianza en el efecto

favorable de un curso de acción en ningún paciente objetivo. 

 

En segundo lugar, para producir recomendaciones confiables, los paneles de guías deben utilizar procesos explícitos y rigurosos con la

participación de generalistas y de pacientes.

 

En muchas situaciones comunes, la deliberación cuidadosa y la creación conjunta con los pacientes en el punto de atención son fundamentales

para formar planes de atención efectivos, seguros y mínimamente disruptivos que se adapten a la vida de los pacientes. 

 

Las recomendaciones fuertes inhiben estos procesos participativos a favor de la salud semiautomática e industrializada. 

 

Yao y sus colegas han demostrado que estamos en medio de una crisis del hopium. Lidiar con él requiere una moratoria sobre recomendaciones

sólidas. 

Dicha moratoria enriquecerá las pautas con recomendaciones basadas en evidencia matizada que los médicos pueden usar para formar un plan de

atención para cada paciente, con cada paciente.

 

Referencia: 

https://www.bmj.com/content/375/bmj.n2887

Autor: Victor Montori