La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una causa importante de morbimortalidad en todo el mundo. La etiología común son los virus y bacterias. Sin embargo, cuando se atiende a un paciente individual, rara vez se determina la etiología en poco tiempo. Por lo tanto, los pediatras tienen que decidir empíricamente si un niño necesita antibióticos. Es muy común que la gram mayoría de niños termine recibiendo antibióticos, decidiendo sin haber establecido el origen etiológico de la enfermedad.
 

Los autores de este trabajo presumen que una puntuación de 2 pasos construida a partir de datos clínicos, las características radiográficas y analíticas diferenciarían con precisión la NAC bacteriana más típica de la NAC bacteriana viral y atípica. 

Objetivo: establecer la etiología de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en niños al momento del ingreso es un desafío. La mayoría de los niños ingresados ​​con NAC reciben antibióticos. Los autores se plantearon construir y validar una herramienta de diagnóstico que combinara características clínicas, analíticas y radiográficas para diferenciar la NAC viral de la bacteriana, y de las NAC bacterianas, la diferenciación entre la neumonía bacteriana  típica versus la atípica.


Métodos: El diseño del trabajo es un estudio de cohorte prospectivo, multicéntrico y observacional, realizado en 2 fases.
Lugar: 24 hospitales de segundo y tercer nivel de España. 
Pacientes: se incluyeron un total de 495 niños hospitalizados consecutivos entre 1 mes y 16 años de edad con NAC.


Intervenciones: se construyó una puntuación con 2 pasos secuenciales (conjunto de entrenamiento, 70% de pacientes y conjunto de validación, 30%). El paso 1 diferencia entre NAC viral y bacteriana, y el paso 2 entre NAC bacteriana típica y atípica. Se seleccionaron puntos de corte óptimos para maximizar la especificidad estableciendo una sensibilidad alta (80%). Los pesos de cada variable se calcularon con una regresión logística multivariable. Principales medidas de resultado: etiología viral o bacteriana.


Resultados: En total, 262 (53%) niños (mediana de edad: 2 años, 52,3% varones) tuvieron diagnóstico etiológico. En el paso 1, las CAP bacterianas se clasificaron con una sensibilidad = 97 %, una especificidad = 48 % y un área bajo la curva de ROC = 0,81. Si un paciente con NAC se clasificaba como bacteriano, se evaluaba con el paso 2. Las bacterias típicas se clasificaban con una sensibilidad = 100 %, una especificidad = 64 % y un área bajo la curva = 0,90. Implementaron la puntuación en una aplicación móvil llamada Pneumonia Etiology Predictor, disponible gratuitamente en las tiendas de aplicaciones habituales, que proporciona la probabilidad de cada etiología.


Conclusiones: Esta herramienta de 2 pasos puede facilitar la decisión del médico de prescribir antibióticos sin comprometer la seguridad del paciente. 

En este estudio se propone que la mayoría de los casos de NAC por virus, bacterias típicas y atípicas se pueden diferenciar en el momento de la admisión con una puntuación construida a partir de datos clínicos y radiográficos y los parámetros analíticos. Se puede facilitar el uso de esta puntuación mediante una aplicación en línea. La aplicación en línea proporciona probabilidades de que la infección sea bacteriana típica o atípica. 

Varios marcadores de enfermedad activa, generalmente considerados como comunes en la neumonía bacteriana "típica" se incluyeron en el paso 2. Pero no incluyeron dos características tradicionalmente consideradas como marcadores confiables de neumonía típica, que son la consolidación radiológica y la elevación de la PCR. La razón es que el el número de eventos denominados como “otros infiltrados”, y la PCR baja, fueron muy poco presentes como para estimar el riesgo, por lo que el intervalo de confianza del 95% era demasiado amplio, y la certeza era baja. Algunos estudios han sugerido que la procalcitonina tiene una buena precisión para diferenciar al virus sincicial respiratorio de la NAC por S. pneumoniae, o la NAC viral de la bacteriana. La procalcitonina y la albúmina fueron incluidos en el protocolo pero no se utilizaron en el modelo debido a la falta de datos. La hemoglobina no es un marcador clásico de diferenciación infección viral/bacteriana, pero la inflamación es una causa importante de anemia que explica la asociación de la anemia con las bacterias típicas que se muestran en el paso 2. 


En investigaciones previas, las sibilancias y la RX de tórax con “otros infiltrados” se han sugerido como predictores de NAC viral, pero la distinción etiológica no es tan sencilla, debido a la importante superposición. Con esta herramienta, se puede prescindir de forma segura de una gran cantidad de antibióticos que se utilizan habitualmente para la NAC en niños, lo que puede tener un impacto en la administración antimicrobiana.


El estudio tiene algunas limitaciones. Una de las principales es la baja especificidad de las puntuaciones. Priorizaron la sensibilidad sobre la especificidad para evitar diagnósticos erróneos de bacterias en el primer paso, y de neumonía bacteriana típica en el segundo, porque las NAC causadas por bacterias típicas son potencialmente las más graves y requieren de la medicación. Por lo tanto, una NAC con ≥25% de probabilidad de ser causada por bacterias típicas es clasificada por esta herramienta como causada por bacterias típicas para evitar falsos negativos. Consideraron inaceptable el riesgo de no tratar con antibióticos a un niño con ≥25% de probabilidad de una infección bacteriana típica grave. Otra limitación es la falta de un standar diagnóstico altamente confiable. La baja sensibilidad de los métodos actuales para identificar bacterias limita la certeza de la atribución bacteriana. Algunos pacientes pueden haber sido clasificados incorrectamente debido a la falta de detección secundaria a los métodos, no a la ausencia del patógeno. De la misma manera pueden no cnosiderarse de que en muchas ocasiones las enfermedades pueden ser generadas como coinfecciones virales, bacterianas y mixtas.

 

Reconociendo que la definición de la OMS para la neumonía clínica no incluye la radiografía, los autores del trabajo piensan que esta definición tiene escasa especificidad. En entornos donde se dispone de radiografías, la prueba estándar para el diagnóstico de neumonía es la radiografía, aunque sea imperfecto. La reproducibilidad de estos resultados debe explorarse en diferentes entornos, especialmente en áreas sin inmunizaciones de rutina para S. pneumoniae o donde los valores de corte para los parámetros analíticos pueden sé diferente. Este análisis se realizó antes de la pandemia de COVID-19. Se debe descartar SARS-CoV-2 antes de utilizar esta herramienta. 

 

La APP es libre y está disponible para Apple Store y Android con el nombre Pneumonia Etiology Predictor (VALS-DANCE). La web de la APP está también disponible en https://rserver.h12o.es/pediatria/ VALSDANCE/(username: user, password: 0000) (see video, Supplemental Digital Content 1, http://links.lww.com/INF/E532).

 

Tagarro A. Moradela C A Tool to Distinguish Viral From Bacterial Pneumonia. Pediatr Infect Dis J. 2022 Jan 1;41(1):31-36.. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34524234/