Cómo ser mejores diagnosticadores en la población anciana.

El envejecimiento de la población es un tema ampliamente discutido, pero aún no se comprende bien su dimensión completa y

el alcance de su influencia en la práctica clínica. 

 

La esperanza de vida casi se ha duplicado desde 1900, y en 2020 se proyectó en 80,2 años para las mujeres y 74,5 años para

los hombres.

 

En los Estados Unidos, aproximadamente 54 millones de personas tienen 65 años o más, lo que representa el 20 % de la población,

y las personas mayores de 85 años son el segmento de población de más rápido crecimiento. 

Entre las muchas implicancias para el cuidado de la salud, el envejecimiento del perfil demográfico requiere atención médica esencial

del diagnóstico.

 

El error diagnóstico en los adultos mayores es común e involucra tanto el sobrediagnóstico como el subdiagnóstico. 

Según una revisión de 2016 de 46 estudios que incluyeron al menos el 50% de 112.669 pacientes mayores de 65 años con 6 enfermedades

(enfermedad pulmonar obstructiva crónica, demencia, enfermedad de Parkinson, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular o ataque

isquémico transitorio e infarto agudo de miocardio), las tasas de error diagnóstico fueron superiores al 10%. 

 

Estos errores frecuentemente están relacionados con factores contribuyentes exclusivos de esta población. 

Los desafíos en el diagnóstico surgen de las diferencias en los perfiles de riesgo y expresión de la enfermedad e incluyen complejidades en

la comunicación y suposiciones erróneas que pueden ser el resultado de un sesgo implícito. 

 

El diagnóstico en adultos mayores está limitado por lagunas en la evidencia que necesitan más investigación. 

La edad avanzada ha sido a menudo un criterio de exclusión para los ensayos clínicos. 

Ciertos diseños o análisis de estudios (como el análisis bayesiano) pueden ser engañosos o dañinos en ausencia de datos confiables sobre

la probabilidad de manifestaciones de la enfermedad en adultos mayores.

 

Diferencias en la expresión de la enfermedad

 

Las presentaciones de síntomas en personas mayores de 65 años a menudo no se ajustan a los patrones de diagnóstico tradicionales. 

Por ejemplo, la incidencia de infecciones afebriles, incluidas infecciones del tracto urinario y neumonía, aumenta constantemente con la

edad. 

Se estima que hasta un 50% de las personas mayores de 75 años con neumonía se presentan sin fiebre ni dolor torácico pleurítico y con

cambios cognitivos como único síntoma. 

Según estudios de la década del ´90, entre 212 pacientes mayores de 65 años con peritonitis, el 45 % no refirió ningún dolor y la tasa de

infarto de miocardio atípico fue cercana al 50 % en los de 75 a 85 años y al 75 % en los mayores de 85 años. 

 

Estos pacientes presentaban síntomas vagos como confusión, inquietud o fatiga. 

 

Desafíos de comunicación

 

La discapacidad auditiva y la discapacidad cognitiva son 2 ejemplos de diagnósticos que a menudo se pasan por alto. 

Los pacientes con estas deficiencias también presentan desafíos para los médicos a la hora de recopilar un historial preciso y

completo. 

La pérdida auditiva aumenta directamente con la edad y afecta a más de la mitad de las personas mayores de 75 años; sin embargo,

rara vez se incluye en un historial de detección y un examen físico. 

 

Entre los adultos mayores con problemas de audición, solo entre el 14% y el 30% reciben audífonos. 

 

Esto está relacionado con el costo de los audífonos, agravado por el estigma asociado con el uso de audífonos. 

La discapacidad auditiva es un factor de salud de importancia crítica y se ha identificado como un factor de riesgo de demencia, depresión

y caídas. 

El deterioro cognitivo temprano, posiblemente causado por una condición médica tratable, también puede pasarse por alto fácilmente en un

encuentro clínico. 

 

Sin una evaluación sistemática y la participación adecuada de la familia, un médico puede pasar por alto aspectos clave de la historia del paciente.

 

Un informe sobre cómo mejorar el diagnóstico de la atención médica enfatizó la importancia de involucrar a los pacientes y, cuando corresponda,

a los miembros de la familia en el proceso de diagnóstico. 

 

El diagnóstico puede ser un proceso iterativo, con espera vigilante o ensayos de diferentes intervenciones, y con el tiempo un diagnóstico

puede volverse evidente. La comunicación cercana es esencial para este proceso.

 

La sensibilidad a la variación en la participación de la familia u otros cuidadores es importante. 

 

Un cuidador o acompañante a menudo tiene información críticamente esencial sobre un paciente mayor que podría ayudar a aclarar un

diagnóstico que de otro modo sería difícil de alcanzar. 

 

Sin embargo, el paciente es la principal fuente de información y debe ser el centro de la entrevista y evaluación diagnósticas. 

Un médico experto equilibrará la necesidad de respetar la autonomía del paciente y obtener la máxima cantidad de información de los

demás en el encuentro.

 

La complejidad confunde el proceso de diagnóstico

 

Otro factor de riesgo de error de diagnóstico es la complejidad subyacente de la medicina geriátrica. 

 

Los pacientes mayores pueden tener múltiples enfermedades crónicas, estar tomando múltiples medicamentos y ser atendidos por

varios médicos (un generalista y especialistas) que no siempre se comunican entre sí.

 

Las personas mayores son muy susceptibles a los efectos adversos de los medicamentos y a las interacciones adversas de sus

medicamentos. 

 

Los médicos pueden ser demasiado rápidos para recetar un medicamento para tratar un síntoma (como el insomnio) en lugar de

buscar la causa subyacente del síntoma (potencialmente un efecto adverso del medicamento). 

 

La reconciliación confiable de medicamentos, incluida la evaluación de medicamentos y suplementos de venta libre, es esencial para

el proceso de diagnóstico. 

 

La reducción segura de la cantidad de medicamentos es un principio clave para la práctica clínica que involucra a todos los pacientes,

pero especialmente a los pacientes mayores. 

 

El enfoque clásico de la enseñanza del diagnóstico incluye principios idealizados que no encajan con la realidad científica de

una población diversa y compleja de adultos mayores. 

 

La navaja de Occam, a veces denominada "el principio de parsimonia", aboga por buscar una explicación única para los síntomas complejos

de un “en igualdad de condiciones, la explicación más sencilla suele ser la más probable”.

 

Sin embargo, este enfoque podría no ser útil en geriatría.

 

Cuando los pacientes mayores se presentan con un síntoma vago como fatiga, mareos o confusión, los médicos deben considerar

múltiples condiciones que pueden estar interactuando para producir una sola queja de presentación. 

 

Por ejemplo, los efectos adversos de la medicación, combinados con una depresión subyacente empeorada por la pérdida de la audición,

con una infección del tracto urinario afebril e indolora, pueden conducir a un deterioro cognitivo. 

 

Todos estos factores deben evaluarse y abordarse para lograr el objetivo de mejorar la función y la calidad de vida.

 

Los médicos deben ser conscientes de los peligros de las pruebas excesivas, incluidos los riesgos y costos para el paciente y una mayor

variación en el rango de algunas pruebas de laboratorio comunes. 

 

La toma cuidadosa de la historia y el examen a menudo pueden evitar la necesidad de solicitar numerosas pruebas de diagnóstico.

 

Los riesgos de la discriminación por edad

 

Los estereotipos y las actitudes negativas hacia los adultos mayores pueden resultar en el cierre prematuro de una exploración diagnóstica. 

La discriminación por edad definida como “el proceso de estereotipos sistemáticos o discriminación contra las personas por su edad sigue

siendo un fenómeno generalizado en la sociedad y en la atención clínica. 

Los sistemas de atención clínica y apoyo a la toma de decisiones basados ​​en estereotipos o en una sensación implícita de inutilidad al tratar

a pacientes mayores socavan la excelencia diagnóstica.

 

¿Qué es la excelencia diagnóstica para adultos mayores?

 

La excelencia diagnóstica en el cuidado de los adultos mayores requiere la conciencia de los riesgos de errores de comisión (examen

excesivo y tratamiento excesivo), así como los riesgos de omisión (perder un diagnóstico debido a suposiciones erróneas o heurísticas

defectuosas). 

 

Un enfoque personalizado para establecer objetivos de atención es deseable para todos los pacientes, y es especialmente importante para

los adultos mayores. 

 

La evaluación de pacientes mayores que tienen múltiples afecciones crónicas requiere un equilibrio entre encontrar un diagnóstico y apoyar

la función física y cognitiva del paciente. 

 

Comprender el estado funcional y los objetivos personales es una parte clave del desafío del diagnosticador. La atención personalizada

incluye la búsqueda agresiva de un diagnóstico si el paciente desea participar en el proceso y comprende los riesgos potenciales de las

intervenciones.

 

Puntos clave para la excelencia diagnóstica

1.      La complejidad médica aumenta a medida que las personas envejecen, lo que se suma al desafío del diagnóstico.

2.      El sobrediagnóstico y el subdiagnóstico son comunes e igualmente peligrosos.

3.      Los signos y síntomas vagos o sutiles pueden resultar de la interacción de múltiples condiciones subyacentes.

4.      Los estereotipos de edad pueden oscurecer el pensamiento diagnóstico claro.

5.      Los pacientes y las familias son informantes importantes en el proceso de diagnóstico.

 

Para algunos pacientes, especialmente aquellos de edad avanzada, estos riesgos concomitantes y pasar demasiado tiempo en el entorno

médico no son deseables, y algunos pacientes pueden estar dispuestos a tolerar la incertidumbre sobre un diagnóstico por el bien de la

calidad de vida. 

 

En tal situación, el médico necesita excelentes habilidades de comunicación para garantizar que se expresen y respeten los valores del

paciente, en lugar de que sean las actitudes del médico o de la familia las que impulsen una decisión. 

 

Incluso con el conocimiento de los protocolos clínicos esperados, los médicos deben poder tolerar la incertidumbre y estar dispuestos a

tratar cuidadosamente los síntomas para optimizar la calidad de vida restante. 

 

Comprender cómo pueden cambiar los objetivos de la atención con la edad del paciente o el cambio en las circunstancias es fundamental para

la excelencia en el diagnóstico de los adultos mayores.

 

Referencia:

Publicado en línea: 17 de febrero de 2022. doi: 10.1001/jama.2022.1813