Juan no era de esas personas que necesitaba convencer que tomar una estatina podría prevenir su muerte prematura. 

A los 52 años, tenía dislipemia mixta, enfermedad vascular periférica grave, obesidad, hígado graso y una oclusión

previa de la arteria femoral. 

Pero como les explicó a los investigadores del ensayo SAMSON (Self-Assessment Method of Statin Side Effects o Nocebo) (1),

ya había probado 3 estatinas diferentes y había descontinuado cada una debido al terrible dolor muscular que sentía mientras

las tomaba.

 

"Quedó totalmente boquiabierto cuando se supo los resultados de SAMSON y le mostramos que en sus peores meses, incluido

el dolor muscular tan grave que no podía levantarse de la cama, fueron del placebo", dijo J P. Howard, investigador clínico del

Imperial College de Londres y coautor del informe SAMSON publicado en el New England Journal of Medicine. 

 

Después de descubrir que informó sentirse bien durante los meses del ensayo que recibió una estatina, Juan reanudó la terapia

con estatinas sin síntomas durante los 4 años desde que recibió sus resultados personales.

 

El nuevo ensayo n-de-1 validó lo que los médicos han observado durante mucho tiempo: las expectativas negativas de los pacientes

para la terapia con estatinas en lugar de la acción farmacológica del medicamento a menudo son responsables de efectos adversos

intolerables. 

 

El ensayo SAMSON, de hecho, encontró que el 90% de los efectos adversos de las estatinas se explicaron por este efecto nocebo. 

 

"El efecto nocebo es una carga enorme; en nuestros 60 pacientes, los efectos secundarios fueron tan graves que tuvieron que dejar las

tabletas en 71 ocasiones", dijo Howard en una entrevista.

 

Los 60 participantes del estudio, todos los cuales habían interrumpido previamente el tratamiento con estatinas debido a efectos

adversos intolerables, recibieron 4 frascos cada uno de 20 mg de atorvastatina y placebo, y 4 frascos vacíos. 

 

Cada mes durante un año, los participantes tomaron píldoras o nada en una secuencia aleatoria y registraron la intensidad de sus

síntomas diarios en sus celulares.

 

"Para calcular el efecto nocebo, es imperativo que haya una rama sin tratamiento donde el paciente no tome nada para que pueda

restar los síntomas de fondo que están siempre presentes, como los dolores y molestias del envejecimiento o de la artritis, por ejemplo",

dijo Howard. 

 

"Hasta donde sabemos, esta es la primera vez que alguien ha hecho una prueba de este tipo".

 

Al final del ensayo, los pacientes vieron cómo calificaron sus síntomas durante las 3 secuencias de tratamiento, lo que fue lo

suficientemente convincente como para que la mitad de ellos reanuden la terapia con estatinas. "Solo 18 de los 60 iniciales,

menos de un tercio, nos dijeron que no estaban reiniciando las estatinas porque todavía creían que causaban efectos secundarios",

dijo Howard.

 

Aunque los ensayos en otras revistas, incluidas JAMA y Lancet, han informado de los efectos nocebo en la terapia

con estatinas, el ensayo SAMSON se destacó porque el diseño del estudio demostró a los propios pacientes que el

efecto nocebo es real.

 

Los participantes del estudio tenían evidencia de primera mano de que solo el simple acto de tomar una píldora, donde podrían

haber estado esperando efectos secundarios, explicaba gran parte de los síntomas.

 

Sin embargo, algunos expertos cuestionan la magnitud del efecto nocebo en los resultados de SAMSON. "Es fácil para mí creer

que entre el 50% y el 60% de los efectos secundarios de las estatinas son nocebo, pero no el 90%", dijo en una entrevista S. E. Nissen,

MD, director académico y Lewis y Patricia Dickey Chair en Medicina Cardiovascular en la Clínica Cleveland. 

 

"Algunos pacientes que se han esforzado mucho por tomar estatinas tienen un trastorno real" que les impide tomar estatinas.

 

Howard está de acuerdo en que sus resultados no deben extrapolarse a todos los pacientes que toman estatinas. "En un ensayo más grande,

es posible que encuentre un efecto nocebo del 70% o 95%", dijo. Lo importante "es que el efecto nocebo domina en la mayoría de los

pacientes que toman una estatina y que los efectos secundarios reales son mucho más raros de lo que pensábamos".

 

Para nosotros significa explicar el efecto nocebo. Tener conversaciones muy importantes con nuestros pacientes en lugar de simplemente

escribir una receta, diciéndoles qué esperar.

 

Una mala reputación alimenta el efecto Nocebo

 

Aunque mucho menos estudiado que el efecto placebo, la respuesta nocebo se ha demostrado en una variedad de terapias en

entornos experimentales y del mundo real. 

 

Una revisiónb (2) reciente en el New England Journal of Medicine citó varios ejemplos sorprendentes. 

Cuando las farmacias de Nueva Zelanda cambiaron a una nueva formulación de medicamentos de reemplazo de hormona tiroidea,

los informes de eventos adversos aumentaron 2000 veces, a pesar de que el ingrediente activo del medicamento se mantuvo sin

cambios. 

 

Casi un tercio de los participantes del estudio que tomaron el atenolol desarrollaron efectos adversos sexuales y disfunción eréctil

cuando se les advirtió de los posibles efectos secundarios en comparación con el 16% que no fueron informados de los posibles

efectos adversos. 

 

Los pacientes han bloqueado los efectos analgésicos del potente opioide remifentanilo cuando se les dijo falsamente que aumentaría

el dolor.

 

El efecto nocebo se ha descrito en biosimilares utilizados en enfermedades autoinmunes, cuando los pacientes creen que los

medicamentos son menos efectivos que los biológicos originales.

 

Sabemos que las reacciones alérgicas pueden ser amplificadas por el nocebo, como las personas que continúan teniendo

síntomas de intolerancia al gluten incluso después de recibir un diagnóstico negativo. 

 

Y el 30% de las mujeres que recibieron quimioterapia para el cáncer de mama desarrollaron náuseas anticipatorias a partir de

señales ambientales previamente neutras, como encontrarse  con una enfermera de oncología en el supermercado o estar en

una habitación pintada del mismo color que la sala de infusión.

 

Cuanto mayor sea la percepción negativa de un paciente hacia una terapia, más fuerte será la respuesta de nocebo. 

 

Los pacientes a los que se les indica estatinas son los mismos pacientes que reciben IECA y AAS pero ven a las estatinas

mucho más negativamente y con más escepticismo.

 

Las preocupaciones sobre las estatinas comenzaron cuando la FDA requirió que los prospectos de las estatinas enumeraran

la rabdomiólisis como un posible efecto adverso grave después de que se retirara del mercado una estatina temprana. 

 

Un nuevo estudio (3) que rastreó los efectos adversos de las estatinas informados al Sistema de Informe de Eventos Adversos

de la FDA encontró que se han reportado significativamente más eventos adversos subjetivos relacionados con el nocebo que

daños comprobados por los médicos en la última década. 

 

Las quejas de síntomas del efecto nocebo, pero no eventos adversos objetivos, alcanza su punto máximo cada vez que la FDA

emite una advertencia sobre estatinas. Una de esas advertencias ocurrió en 2010 cuando se observó un mayor riesgo de

miopatía con dosis altas de simvastatina.

 

En el caso de los bifosfonatos, también hubo informes de mujeres que desarrollaban úlceras esofágicas después de tomar el

medicamento para tratar la osteoporosis. Estas pacientes tomaron el bifosfonato incorrectamente, tragándolo en seco o tomándolo

mientras estaban acostadas.

 

En el gran ensayo de prevención de fracturas basado en la población que dirigió Karpf, los eventos adversos gástricos graves fueron

mayores en el grupo placebo que en el grupo de bifosfonatos! 

 

Estos síntomas no son falsos

 

Los médicos generalmente tienen una idea sobre qué pacientes pueden ser vulnerables al efecto nocebo, como aquellos con

antecedentes de ansiedad o depresión. 

 

Otros avisos son los pacientes que dicen que son muy sensibles a los medicamentos u odian tomarlos o que mencionan una larga

lista de síntomas que sus médicos anteriores no pudieron diagnosticar.

 

La falta de confianza en el médico también puede provocar una respuesta nocebo. 

 

Un paciente que informa efectos secundarios a menudo puede querer translucir un comentario sobre la relación médico-paciente. 

 

Si no está seguro de que su médico haya hecho el diagnóstico correcto o no se siente cómodo con su médico, es más fácil decir

que dejará de tomar un medicamento porque causa dolores de cabeza que decir: “No confío en usted'".

 

Los pacientes que reportan síntomas nocebos sienten angustia real, pero la atribuyen erróneamente al medicamento. 

 

En realidad, sus síntomas pueden ser causados por el envejecimiento, no comer bien, el estrés o la enfermedad subyacente en sí. 

 

Para los pacientes con vidas difíciles, los efectos secundarios de las estatinas pueden ser un problema para su dolor emocional.

 

Es importante que los médicos reconozcan los síntomas del nocebo como reales, pero "descarten su importancia médica diciéndoles

a los pacientes que los síntomas que están experimentando no son dañinos o no son una indicación de que el medicamento sea

peligroso", dijo Barsky. "Cuanto más le preocupe lo que un medicamento le hará a su cuerpo, más controlará los efectos secundarios

y más intensos se volverán".

 

Si los pacientes parecen dudar sobre comenzar o continuar con un medicamento en particular, los médicos deben preguntar

cuáles son sus preocupaciones. Si un paciente tiene información incorrecta sobre un medicamento o ha tenido experiencias negativas

previas con la medicación.

 

Los médicos también pueden evitar un efecto nocebo enfatizando la eficacia, tolerabilidad y seguridad de un medicamento en lugar

de mencionar efectos adversos raros. 

 

Referencias:

 

(1) https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMc2031173

(2) https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMra1907805

(3) https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCOUTCOMES.120.007480