Eccema de manos
La reciente pandemia de coronavirus ha provocado algunos cambios drásticos en nuestras vidas, lo que a menudo genera
un estrés significativo, por ej, debido al confinamiento, las preocupaciones financieras o el duelo. El estrés juega un papel
importante en la causa y el agravamiento del eccema de manos, por lo que no sorprende que el eccema de manos haya sido
un gran problema durante el último año y haya afectado a un número considerablemente mayor de personas.
Además, se nos ha alentado a todos al lavado regular con detergentes o el uso de desinfectantes con alcohol es esencial para matar
el coronavirus en nuestras manos y evitar su propagación durante esta pandemia.
Eso provoca un daño considerable en la barrera cutánea, especialmente cuando ese lavado es frecuente y prolongado.
La piel puede tardar varias horas en recuperarse de ese daño.
El lavado de manos repetido ha provocado un aumento masivo en el número de personas afectadas
¿Cuáles son las diversas causas del eccema de manos y cómo se pueden distinguir?
El eccema crónico de manos abarca una serie de patrones morfológicos y etiologías, sin una clasificación universalmente aceptada.
Estos patrones morfológicos abarcan un espectro que va desde la dermatitis seca hiperqueratósica y fisurada hasta el eccema más
húmedo y vesicular ("dishidrótico").
Puede afectar solo el centro de las palmas, o toda la mano, incluidas las yemas de los dedos, o ser más grave entre los dedos y en
el dorso de las manos.
Algunas autoridades simplemente lo clasifican en función de las etiologías probables en dermatitis atópica, alérgica por contacto e irritante.
La dermatitis atópica o eccema (DA) es más común en niños pequeños y afecta predominantemente las áreas de la piel delgada
donde la barrera cutánea es más débil, como la cara y los pliegues.
Las manos a veces están involucradas en niños con DA.
En los adultos con DA, las manos se ven comúnmente afectadas, a menudo con pulpitis crónica (yemas de los dedos dolorosas
y fisuradas).
Esto se debe en gran parte a la agravación por factores ambientales, como la exposición a irritantes, incluidos los detergentes.
Nuestra piel no ha evolucionado para hacer frente a la considerable exposición actual a los detergentes.
La exposición repetida al agua y los detergentes acabará provocando una dermatitis irritante en la mayoría de las personas.
Los detergentes están diseñados para desengrasar la piel: el sudor y la suciedad quedan atrapados en esa grasa y, al eliminarla,
el detergente 'limpia' la piel.
Los jabones fuertes y otros detergentes también son álcalis poderosos, que destruyen el "manto ácido" normal en la superficie de
la piel, lo que debilita aún más la barrera cutánea.
Ese manto ácido es fundamental ya que limita la actividad de las proteasas que rompen los enlaces corneodesmosomas que
mantienen unidos a los corneocitos.
Los detergentes elevan el pH, lo que puede duplicar la actividad de estas proteasas.
El manto ácido también preserva el microbioma normal de la piel.
Entre los corneocitos, en la capa superior de la epidermis (la 'barrera de la piel'), hay una bicapa lamelar lipídica esencial de grasas
que sellan los espacios entre las células y confieren flexibilidad a la piel.
El daño a la barrera de la piel causado por los detergentes da como resultado una inflamación que interrumpe los procesos normales
de la piel que forman una barrera cutánea saludable, creando un círculo vicioso de daño y eccema.
Ese eczema pica lo que impulsa a rascarse, causando más daño e inflamación.
Los pacientes con dermatitis irritante suelen tener antecedentes de lavado excesivo o trabajo húmedo.
La dermatitis a menudo es más grave en el dorso de las manos (donde la piel es más delgada) y en los espacios interdigitales,
donde los detergentes y el agua pueden permanecer.
A veces, las puntas de los dedos pueden desarrollar fisuras dolorosas, profundas y secas.
Un historial cuidadoso generalmente revelará los posibles culpables, que pueden ser ocupacionales, relacionados con pasatiempos
o con productos para el cuidado de la piel, por nombrar solo algunas causas comunes.
Una vez que una persona ha desarrollado una alergia de contacto, cada vez que la piel se vuelve a exponer a esa sustancia química,
se desarrolla dermatitis, generalmente en el sitio de contacto. Por lo tanto, el patrón de eczema depende del sitio de contacto.
Esto puede ser asimétrico dependiendo de la naturaleza del contacto.
¿Cuáles son los principales diagnósticos diferenciales del eczema de manos y, en particular, cómo se puede distinguir
de las infecciones por hongos?
Los signos del eccema crónico de las manos incluyen: eritema; edema; hiperqueratosis; escaldamiento; liquenificación, formación
de vesículas o ampollas; fisuras; picazón y dolor.
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Diagnóstico diferencial |
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Un patrón psoriasiforme de eccema de manos hiperqueratósico puede ser bastante confuso y puede ser difícil de distinguir
de la psoriasis.
La hiperqueratosis marginal seca, fisurada, a menudo con eritema, puede incluso asociarse con hiperqueratosis psoriasiforme
en los antebrazos y detrás de los codos. La histología no siempre ayuda, pero por lo general muestra espongiosis, que sugiere
más eccema que psoriasis.
Las pistas que podrían apuntar hacia la psoriasis incluyen antecedentes familiares o pasados de psoriasis, así como evidencia
de psoriasis típica en otros lugares, incluido el cuero cabelludo, las uñas y las flexiones.
De manera similar, una historia de eccema atópico junto con la participación de solo las manos, apuntaría hacia el eccema.
En términos prácticos, distinguir estas dos condiciones no suele ser demasiado importante, ya que ambas se manejan de la
misma manera, aunque este patrón de eczema de manos puede ser particularmente difícil de controlar.
La pustulosis palmo-plantar es una entidad específica que puede presentarse de manera bastante abrupta, generalmente en
alguien con tendencia a la psoriasis y casi invariablemente en alguien que es un fumador activo o exfumador.
Inicialmente se presenta con pústulas estériles dolorosas de color blanco a crema en las palmas y/o plantas de los pies.
Estos evolucionan en unos pocos días a máculas de color marrón oscuro que son patognomónicas de esta delicada condición.
La infección fúngica de las manos (tinea manuum) generalmente no es simétrica, a menudo involucra solo una mano con un
área de eritema leve que se agranda gradualmente con un borde "activo" escamoso marginal.
Esto suele causar mucha menos picazón que el eccema de manos.
Uno de los hongos más comunes es Trichophyton rubrum, que característicamente causa escamas blancas relativamente
finas en lo profundo de los pliegues.
Ocasionalmente, el paciente también tiene afectación de ambos pies, cuando lo llamamos el "síndrome de dos pies, una mano",
donde se supone que un hongo del pie de atleta se transmite a la mano dominante desde una uña del pie infectada mientras
se hace la manicura. Los problemas surgen cuando se pasa por alto este diagnóstico y el paciente recibe un esteroide tópico.
Eso compromete la capacidad de la piel para mantener el hongo confinado a la epidermis y permite que el hongo invada más
profundamente la piel, a veces formando nódulos e incluso pústulas, con cambios epidérmicos mínimos.
Esto se llama tiña de incógnito, ya que puede ser difícil de reconocer.
¿Cuándo debe el médico de cabecera sospechar una causa ocupacional para el eccema de manos?
Las ocupaciones que implican la exposición de las manos a trabajos húmedos prolongados (como la peluquería o el
trabajo doméstico) aumentan el riesgo de dermatitis irritante de contacto.
En algunas ocupaciones (como la peluquería) la prevalencia puede ser de más de uno de cada tres.
Varias ocupaciones tienen un alto riesgo de causar dermatitis alérgica de contacto debido a la exposición repetida a
productos químicos potencialmente alergénicos.
Los ejemplos incluyen cuidadores, profesionales de la salud, peluqueros, el comercio de la construcción, los trabajadores del
cuero, la producción de alimentos y las fábricas de productos químicos industriales.
Los posibles alérgenos incluyen: tinturas (cabello); alimentos; productos químicos industriales; taninos; pulimentos; conservantes
y fragancias.
El uso de guantes mientras se trabaja puede hacer que las manos se vuelvan sudorosas y maceradas, lo que debilita la barrera
de la piel y puede aumentar el riesgo de que una sustancia química cause una dermatitis alérgica de contacto.
¿Qué medidas de autoayuda se deben recomendar en pacientes con eccema de manos?
La medida más importante es evitar empeorar las cosas evitando el trabajo húmedo y evitando la exposición de las manos al jabón,
agua o cualquier producto químico cáustico. Deben lavarse las manos con un emoliente en lugar de jabón, o si deben usar jabón,
lavarse las manos con un emoliente inmediatamente después de lavarse con jabón (como se indicó anteriormente).
Se deben usar guantes cuando se realizan tareas domésticas o incluso cuando se preparan alimentos, aunque
tenga en cuenta que los guantes en sí mismos a veces pueden agravar el problema.
Lo ideal es que eviten lavar los platos si es posible.
Deben evitar lavarse el cabello con champú con las manos descubiertas.
Si ese tipo de actividades no se pueden evitar, lo ideal es que usen guantes de algodón dentro de guantes de goma sin talco.
Los emolientes deben aplicarse regularmente sobre la piel a lo largo del día y especialmente después de cualquier trabajo húmedo
o lavado.
A la hora de acostarse, una pomada espesa y grasosa es ideal, ya que la pegajosidad que causa es un problema menor y las pomadas
preservan la barrera de la piel de manera más efectiva.
Los humectantes son un pilar del tratamiento del eccema, pero hay muchas opciones en el mercado.
¿Cuáles son los principios del uso de emolientes en el eccema de manos y qué debe guiar nuestra elección?
La preferencia del paciente por un emoliente es crítica: los pacientes no usarán un emoliente que no les guste y los
emolientes solo funcionan si se usan con regularidad y generosamente.
Los emolientes deben suministrarse en cantidades adecuadas y es probable que los pacientes necesiten tubos más
pequeños adicionales para tener con ellos cuando están fuera de casa.
También pueden necesitar una selección; uno para usar como sustituto del jabón; otra como emoliente adecuado para el día y
otra para usar a la hora de acostarse.
El emoliente no debe tener fragancia e, idealmente, no debe tener conservantes.
Debe tener una bomba eficiente que extrae todo el emoliente, sin volver a introducir aire en el dispensador.
Los emolientes que vienen en potes (como todos los ungüentos) pueden contaminarse en una semana si el emoliente se extrae
con los dedos.
Es esencial que los pacientes entiendan que deben extraer el emoliente con una espátula o una cuchara que se pueda limpiar
cada vez.
Es importante recordar que la mayoría de los emolientes contienen parafina, que es altamente inflamable.
- Los humectantes como la urea en concentraciones más altas (p. ej., 10 % o más) son queratolíticos y
ayudan a reducir la hiperqueratosis, que puede ser un problema significativo con muchas formas de eccema de manos.
- El ácido salicílico (generalmente alrededor del 2-5%) también se puede usar para reducir la hiperqueratosis marcada.
Rompe los enlaces que mantienen unidos a los corneocitos, por lo que debe usarse con cuidado, evitando el contacto con la piel normal vecina.
- Las ceramidas están presentes en algunos emolientes.
- La nicotinamida tiene efectos antiinflamatorios y también ayuda a mejorar la envoltura lamelar lipídica entre los corneocitos,
mejorando así la barrera cutánea.
- La avena coloidal es calmante, antiinflamatoria.
Es importante asegurarse de que haya un intervalo de al menos 30 minutos entre la aplicación de un emoliente y cualquier agente
terapéutico tópico, como un esteroide tópico. El orden de aplicación es menos importante que el intervalo entre aplicaciones,
sin embargo, es sensato aplicar un emoliente generosamente primero, ya que se absorbe rápidamente y es menos incómodo.
La pomada de esteroides más grasosa se puede aplicar solo en las áreas afectadas a última hora antes de acostarse.
¿Cuáles son los factores a considerar al elegir esteroides tópicos para el eccema de manos?
Los esteroides tópicos generalmente se recomiendan cuando los cambios en el estilo de vida y el uso regular de emolientes
no logran controlar el eccema.
La epidermis de las palmas de las manos es muy gruesa. Esto significa que no solo penetrará una pequeña cantidad de
esteroides en la unión dermoepidérmica (donde el proceso inflamatorio del eczema está activo), sino que es poco probable
que el adelgazamiento de la piel en las palmas de las manos sea una preocupación.
Claramente, la piel en el dorso de las manos es considerablemente más delgada, por lo que se necesita más cuidado para
evitar el adelgazamiento de la piel inducido por los esteroides en este sitio y es probable que el efecto de los esteroides sea más potente.
Los esteroides tópicos solo deben aplicarse una vez al día para lograr una eficacia prácticamente óptima.
Por lo tanto, deben recetarse como ungüentos y aplicarse a la hora de acostarse, cuando es poco probable que la grasa sea
un problema.
Se prefieren los ungüentos porque tienen un contenido de agua muy bajo y, por lo tanto, no necesitan conservantes;
permanecen en su lugar (a diferencia de las cremas) y tienen efectos adicionales de conservación de agua que ayudan a
hidratar la piel seca.
La oclusión con film transparente o guantes de polietileno aumenta la penetración de un esteroide tópico, lo que
aumenta efectivamente la potencia del esteroide.
Esto puede ser complicado para los pacientes y el polietileno se cae fácilmente por la noche a menos que se pegue con
cinta adhesiva.
Una alternativa es utilizar una cinta autoadhesiva impregnada de esteroides (p. ej., cinta de fludroxicortida). Esto se puede cortar muy fácilmente a la medida y dejarlo en su lugar hasta por 24 horas.
Cuando las pulpas de los dedos están involucradas, se puede cortar en forma de T que se envuelve muy fácilmente alrededor de la punta del dedo, con las dos alas dobladas alrededor de los lados.
Otra ventaja de la cinta es que no hay riesgo de transferir inadvertidamente algunos residuos de esteroides a otra parte del cuerpo (como la cara), donde los efectos secundarios son comunes.
Las fisuras en las yemas de los dedos no solo son muy dolorosas y debilitantes, sino también difíciles de tratar.
La cinta de fludroxicortida aplicada durante la noche da como resultado una mejoría muy rápida y las recurrencias se resuelven rápidamente con aplicaciones adicionales.
La pulpitis crónica a menudo se asocia con una distrofia ungueal problemática que también se resuelve con la aplicación nocturna de esta cinta durante 4 a 6 semanas.
¿Qué enfoques sin esteroides son posibles para el médico de cabecera o al dermatólogo?
Se puede considerar lo siguiente además de las medidas de autoayuda descritas anteriormente (como evitar irritantes y alérgenos)
y el uso regular de emolientes.
Los inmunomoduladores tópicos, como la pomada de tacrolimus o la crema de pimecrolimus, no están autorizados
específicamente para el eccema crónico de manos.
Sin embargo, se recomiendan regularmente y son alternativas efectivas a los esteroides tópicos cuando no se toleran o
causan efectos secundarios.
La guía de NICE aconseja que 'el tratamiento con pomada de tacrolimus debe ser iniciado únicamente por médicos
(incluidos los médicos generales) con especial interés y experiencia en dermatología...'.
El costo es alto en comparación con los esteroides tópicos, y no hay mayores preocupaciones sobre la seguridad o la eficacia.
La pomada de tacrolimus es casi tan potente como un esteroide tópico potente.
La crema de pimecrolimus es menos potente, por lo que es poco probable que sea lo suficientemente fuerte en la piel palmar,
pero puede ser muy eficaz en el dorso de las manos o en los dedos/espacios entre los dedos.
Dentro de las 4 semanas de uso, los esteroides tópicos potentes dañan negativamente la barrera de la piel, mientras
que los inmunomoduladores tópicos preservan la barrera de la piel, brindan modulación inmunológica dirigida y no causan atrofia dérmica.
Las opciones de segunda línea incluyen la terapia de luz, generalmente administrada como PUVA manual.
A veces se recomiendan inmunosupresores (como metotrexato, ciclosporina o azatioprina), pero pueden tener efectos
secundarios peligrosos y necesitan una estrecha vigilancia.
Los retinoides orales, como la acitretina o la alitretinoína, son muy efectivos para los eccemas de manos especialmente
para el extremo más hiperqueratósico del espectro.
Son altamente teratogénicos, por lo que necesitan una supervisión muy estrecha, especialmente en mujeres en edad fértil.
Referencia
https://www.nice.org.uk/guidance/conditions-and-diseases/skin-conditions/eczema