Complicaciones de los ATB postquirúrgicos como profilaxis.
Los daños de la profilaxis antibiótica posoperatoria
Un hombre de unos 70 años con antecedentes médicos de enfermedad coronaria consulta en guardia con fiebre y escalofríos.
El paciente se sometió a una artrodesis metatarsofalángica por dedo del pie en garra 3 días antes y había sido dado de alta el mismo día con un
ciclo de cefalexina de 14 días para la profilaxis de la infección del sitio quirúrgico posoperatoria.
Se presentó en el día 3 postoperatorio con diarrea acuosas frecuentes y dolor abdominal.
Se destacaban los signos vitales al ingreso con temperatura de 39,4°C y presión arterial de 125/65 mmHg.
Laboratorio
Recuento de glóbulos blancos de 16,3 × 10 9 /L y
Proteína C reactiva de 47 mg/L.
PCR para Clostridium difficile en heces (+).
Al ingreso se suspendió la cefalexina del paciente y se le prescribió vancomicina por vía oral.
Su estado mejoró progresivamente y fue dado de alta 8 días después para completar su ciclo de vancomicina.
Momento de enseñanza
El factor de riesgo modificable más importante para el desarrollo de la infección por C. difficile es el uso de antibióticos.
En este caso, los antibióticos postoperatorios innecesarios contribuyeron al desarrollo.
La profilaxis antimicrobiana quirúrgica continuada más allá del cierre de la piel, o el final típico de la cirugía, en ausencia de signos
o síntomas perioperatorios de infección, ha demostrado una falta de beneficio y un claro potencial de daño.
En un estudio retrospectivo (1) que examinó el riesgo de infección y los efectos adversos relacionados con los medicamentos
antimicrobianos posoperatorios, se encontró que la terapia antimicrobiana posoperatoria de más de 24 horas no se asoció
con una disminución del riesgo de infección del sitio quirúrgico posoperatoria en ningún procedimiento.
Los autores también encontraron que los pacientes con ATB extendidos entre 24 a 48 horas, 48 a 72 horas y más allá de las 72 horas
después de la cirugía tenían 1,08, 2,43 y 3,65 probabilidades mayores, respectivamente, de desarrollar infección por clostridium.
La resistencia a los antimicrobianos es un riesgo adicional asociado con el uso de antimicrobianos, y el uso inadecuado y excesivo de
antibióticos representa el principal impulsor de la resistencia en los países de ingresos altos.
Todo uso de ATB ejerce una presión de selección sobre las bacterias; sin embargo, el uso innecesario lo hace sin beneficio para el
paciente individual.
Las pautas de práctica actuales del CDC para antibióticos en el entorno perioperatorio se describieron en 2017.
Estas pautas establecen que para procedimientos limpios y limpios-contaminados (que incluyen explícitamente cualquier artroplastia
articular protésica con o sin drenaje, como en este caso), NO se deben administrar dosis antimicrobianas profilácticos adicionales
después de cerrar la incisión quirúrgica en el quirófano.
Las posibles excepciones a esta recomendación, como se describe en las pautas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 2016,
se encuentran en procedimientos cardíacos (como cirugía de válvula cardíaca o cirugía coronaria) y procedimientos ortognáticos
(como osteotomías), donde la profilaxis continua puede ser más beneficiosa que una dosis única (sobre la base de evidencia de baja calidad). (2)
A pesar de la recomendación de la guía contra la profilaxis antibiótica postoperatoria de rutina más allá de las 24 horas, los pacientes continúan
recibiendo esta terapia potencialmente dañina.
Al examinar más de 4000 pacientes quirúrgicos con una evaluación detallada de la idoneidad de la prescripción de antibióticos perioperatorios,
Ierano y colegas (3) encontraron que el 60,2 % (2801/4655) de todos los antibióticos posoperatorios se prescribieron de manera inapropiada,
con un 61,5 % (1724/2801) de estos casos con antibióticos profilácticos cuando no estaba indicada y el 25% (712/2801) para una duración de
profilaxis superior a 24 horas.
Aún no se ha completado un análisis comparable sobre el pedido de antibióticos posoperatorios en América del Norte; sin embargo, en una
encuesta reciente de los hospitales principalmente de Estados Unidos, el 75% de los encuestados señaló que el uso prolongado de profilaxis
postoperatoria era frecuente en su institución para procedimientos comunes. Es de destacar que gran parte de esto refleja la prescripción en el hospital
y no tiene en cuenta la terapia antimicrobiana ambulatoria potencialmente prescrita al alta.
Estamos bien posicionados para recomendar la suspensión de antibióticos innecesarios durante los encuentros con pacientes postoperatorios
quirúrgicos ambulatorios.
Los antibióticos postoperatorios prolongados no reducen el riesgo de infección postquirúrgica, se asocian con un mayor riesgo de infección por
clostridium y contribuyen innecesariamente a empeorar la resistencia a los antimicrobianos.
Referencias
Artículo publicado en JAMA:
1. Branch-Elliman W, O'Brien W, Strymish J, Itani K, Wyatt C, Gupta K. Asociación de duración y tipo de profilaxis quirúrgica con eventos adversos asociados a antimicrobianos. Cirugía JAMA . 2019;154(7):590-598.
2. Allegranzi B, Zayed B, Bischoff P, et al; Grupo de elaboración de directrices de la OMS. Nuevas recomendaciones de la OMS sobre medidas intraoperatorias y posoperatorias para la prevención de infecciones del sitio quirúrgico: una perspectiva global basada en la evidencia. Lancet Infect Dis . 2016;16(12):e288-e303.
3. Ierano C, Thursky K, Marshall C, et al. Idoneidad de las prácticas quirúrgicas de profilaxis antimicrobiana en Australia. Abierto de la Red JAMA . 2019;2(11):e1915003.