Hipertensión secundaria: ¿Cuándo pensarlo?
● Hipertensión severa o resistente
La hipertensión resistente se define como la persistencia de la hipertensión a pesar del uso concomitante de dosis adecuadas de
tres agentes antihipertensivos de diferentes clases, incluido un diurético.
● Un aumento agudo o aumento de labilidad en la presión arterial que se desarrolla en un paciente con valores previamente estables.
● Edad menor de 30 años en pacientes no obesos con antecedentes familiares negativos de hipertensión y sin otros factores de riesgo
(p. ej., obesidad) para la hipertensión.
● Hipertensión maligna o acelerada (p. ej., pacientes con hipertensión grave y signos de daño de órganos diana, como hemorragias
retinianas o papiledema, insuficiencia cardíaca, trastornos neurológicos o lesión renal aguda).
● Hipertensión asociada con trastornos electrolíticos que incluyen hipokalemia y alcalosis metabólica.
●Edad de inicio comprobada antes de la pubertad.
Además de estas pistas, existen otros hallazgos que sugieren específicamente hipertensión renovascular u otras formas de hipertensión
secundaria, como se describe en las siguientes secciones.
Enfermedad renal primaria: La presencia de enfermedad renal primaria se sugiere por una concentración elevada de creatinina sérica y/o un análisis
de orina anormal. (Ver próximo ítem)
Aldosteronismo primario: la principal pista clínica que sugiere aldosteronismo primario es hipopotasemia inexplicable o fácilmente provocada debido a la
pérdida de potasio en la orina.
En una cohorte de 26 533 pacientes de Canadá, por ejemplo, solo el 1,6 % de los pacientes con hipertensión e hipokalemia se sometieron a exámenes de
detección durante un período de dos años.
Más de la mitad de los pacientes tienen una concentración sérica de potasio normal en el momento de la detección y, por lo tanto, casi todos los pacientes
con sospecha de hipertensión secundaria deben ser evaluados para detectar aldosteronismo primario. También debe sospecharse hiperaldosteronismo
primario en presencia de hipernatremia leve, hipertensión resistente a fármacos y/o hipertensión con un incidentaloma suprarrenal.
La medición de la relación entre la concentración de aldosterona en plasma y la actividad de la renina en plasma puede ayudar a identificar a estos pacientes,
aunque la elevación inapropiada de la aldosterona también es una característica común en los pacientes obesos
Síndrome de apnea del sueño: El síndrome de apnea del sueño se identifica con mayor frecuencia en hombres obesos que roncan fuerte mientras duermen.
Estos pacientes tienen episodios de apnea repetidos durante la noche debido al colapso pasivo de los músculos faríngeos durante la inspiración, de modo
que las vías respiratorias se ocluyen temporalmente por la aposición de la lengua y el paladar blando contra la orofaringe posterior.
Se puede observar una variedad de otros síntomas, que incluyen dolor de cabeza, somnolencia y fatiga durante el día, confusión matutina con dificultad
para concentrarse, cambios de personalidad, depresión, hipertensión sistémica persistente y arritmias cardíacas potencialmente mortales.
Los pacientes con apnea obstructiva del sueño a menudo retienen sodio y no responden de manera óptima a la terapia con medicamentos antihipertensivos.
La corrección de la apnea del sueño puede mejorar el control de la presión arterial y mejorar la respuesta a la terapia con medicamentos antihipertensivos
Hipertensión renovascular
La hipertensión renovascular se encuentra entre las causas potencialmente corregibles más comunes de hipertensión secundaria.
La incidencia varía con el entorno clínico.
Probablemente ocurre en menos del 1% de los pacientes con hipertensión leve.
En comparación, una proporción sustancial de pacientes con retinopatía hipertensiva de moderada a grave y/u otra lesión hipertensiva
de órganos blanco tienen estenosis de la arteria renal.
La estenosis de la arteria renal se puede detectar en muchas personas con otras manifestaciones de la aterosclerosis, como enfermedad
arterial coronaria (10 a 14%) y enfermedad arterial y aórtica periférica (24 a 35%).
Por razones que no se comprenden bien, la enfermedad renovascular se identifica con menos frecuencia en pacientes de raza negra.
Como ejemplo, la prevalencia de estenosis de la arteria renal en pacientes de alto riesgo con hipertensión severa o refractaria fue del 27 al
45% en pacientes blancos, en comparación con el 8 al 19% en pacientes negros.
Hay una variedad de hallazgos asociados con una mayor probabilidad de que la hipertensión sea secundaria a una enfermedad renovascular.
Las Guías del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón (ACC/AHA) de 2011 sobre enfermedad arterial periférica y
la declaración de consenso de 2014 de la Sociedad de Angiografía e Intervenciones Cardiovasculares proponen que las pruebas de diagnóstico
para la estenosis de la arteria renal se puedan realizar en los siguientes entornos, suponiendo que que se consideraría un procedimiento
correctivo si se detectara enfermedad renovascular.
Al igual que con otras enfermedades vasculares, el tratamiento a largo plazo de estos pacientes puede verse afectado por la posibilidad de
una oclusión vascular progresiva.
Los puntos en común que vimos al principio se mantienen aquí:
● Aparición de hipertensión severa (presión arterial ≥180 mmHg sistólica y/o 120 mmHg diastólica) después de los 55 años.
● Deterioro inexplicable de la función renal durante la terapia antihipertensiva, especialmente una elevación aguda y sostenida en
la concentración de creatinina sérica en más del 50% que ocurre dentro de una semana de iniciar la terapia con un IECA. ARA II.
● Hipertensión grave en pacientes con aterosclerosis difusa, en particular mayores de 50 años.
● Hipertensión severa en un paciente con un riñón atrófico inexplicable o asimetría en el tamaño de los riñones > 1,5 cm.
Un riñón pequeño unilateral (≤9 cm) tiene una asociación del 75 por ciento con la presencia de enfermedad oclusiva de grandes vasos.
● Hipertensión grave en pacientes con episodios recurrentes de edema pulmonar agudo (relámpago) o insuficiencia cardíaca refractaria
con insuficiencia renal.
● Un soplo abdominal sistólico-diastólico que se lateraliza hacia un lado. Este hallazgo tiene una sensibilidad de aproximadamente el 40%
(y, por lo tanto, está ausente en muchos pacientes), pero tiene una especificidad de hasta el 99%.
Los soplos sistólicos por sí solos son más sensibles pero menos específicos.
El paciente debe estar en decúbito supino, se debe aplicar una presión moderada utilizando el diafragma del estetoscopio y se debe realizar
la auscultación en el epigastrio y los cuatro cuadrantes abdominales.
En resumen, las pruebas radiológicas para confirmar la presencia de estenosis de la arteria renal pueden estar indicadas en pacientes
cuyos antecedentes son sugestivos (sobre la base de una evaluación general de los factores de riesgo clínicos) y en quienes se realizará
un procedimiento correctivo si se detecta enfermedad renovascular o progresa.
Causas menos comunes
Anticonceptivos orales: los anticonceptivos orales a menudo elevan la presión arterial dentro del rango normal, pero
pueden inducir una hipertensión manifiesta.
Feocromocitoma : debe sospecharse feocromocitoma si hay elevaciones paroxísticas de la presión arterial (que pueden superponerse
a una hipertensión crónica estable), en particular si se asocia con la tríada de dolor de cabeza (por lo general, palpitaciones), palpitaciones
y sudoración.
Los pacientes identificados con feocromocitoma rara vez son asintomáticos.
Además, los pacientes con hipertensión farmacorresistente y aquellos con un incidentaloma suprarrenal deben evaluarse para detectar
feocromocitoma.
Síndrome de Cushing: El síndrome de Cushing (incluido aquél producido por glucocorticoides) generalmente se sugiere por los hallazgos
físicos clásicos de facies cushingoide, obesidad central, debilidad muscular proximal y equimosis.
Sin embargo, también debe sospecharse síndrome de Cushing o síndrome de Cushing subclínico en pacientes con hipertensión resistente
a fármacos que tienen un incidentaloma suprarrenal.
En ausencia de tales pistas, los pacientes con sospecha de hipertensión secundaria no requieren evaluación para el síndrome de Cushing.
Coartación de la aorta: la coartación de la aorta es una de las principales causas de hipertensión secundaria en niños pequeños, pero
puede detectarse por primera vez en la edad adulta.
Los hallazgos clásicos son hipertensión en las extremidades superiores, pulsos femorales disminuidos o retrasados ("retraso braquial-femoral")
y presión arterial baja o inalcanzable en las extremidades inferiores.
Además, se puede escuchar un prominente "soplo de maquinaria de vaivén" de la aorta sobre la parte posterior del tórax.
La edad del paciente, el sitio de origen de la arteria subclavia izquierda y la gravedad de la coartación afectan el patrón de los hallazgos
de la presión arterial.
Como ejemplo, el origen de la arteria subclavia izquierda es justo distal a la coartación en algunos pacientes; en esta situación, el pulso braquial
izquierdo está disminuido en comparación con el derecho y es igual al pulso femoral.
Otros trastornos endocrinos: la hipertensión puede estar asociada con hipotiroidismo, que puede sospecharse debido a síntomas sugestivos
o una TSH elevada, o hiperparatiroidismo primario.
Esto último se sospecha con mayor frecuencia debido a una hipercalcemia inexplicable, que puede afectar la reactividad vascular, la regulación
de la presión arterial de día y de noche y la función renal.
Quimioterapícos: Varios agentes quimioterapéuticos provocan hipertensión secundaria y lesión renal.
Los agentes problemáticos incluyen aquellos asociados con lesión microvascular (como la microangiopatía trombótica por gemcitabina ).
Las clases más nuevas de agentes antiangiogénicos que inhiben las vías de señalización del factor de crecimiento endotelial vascular
producen regularmente un aumento de la presión arterial, a menudo asociado con proteinuria y disfunción renal.
Referencias
● AHA: Scientific statement on the measurement of blood pressure in humans (2019)
● AHA: Scientific statement on resistant hypertension – Detection, evaluation, and management (2018)