La dispareunia (dolor con las relaciones sexuales) afecta en gran medida la calidad de vida, la libido, las relaciones y

la autoimagen del 15% estimado de las mujeres que padecen esta afección.  

 

Esta prevalencia aumenta en mujeres posmenopáusicas con atrofia vulvovaginal.  

 

La prevalencia de la dispareunia, basada en la codificación diagnóstica, probablemente se subestima porque los pacientes a menudo

dudan en hablar sobre el dolor sexual con su médico. 

 

A pesar de la preferencia de muchos pacientes de hablar sobre estos temas, es posible que los médicos tampoco inicien conversaciones

sobre salud sexual debido a la falta de tiempo, la falta de comprensión sobre la dispareunia o la falta de importancia percibida. 

 

Está bien que los médicos pueden crear un encuentro profesional seguro y confidencial e iniciar conversaciones sobre salud sexual

con enunciados tales como: “... Muchas mujeres pueden experimentar incomodidad con la intimidad sexual. 

¿Hay alguna preocupación sexual que le gustaría discutir?..."

 

Evaluación

 

La evaluación de la dispareunia se ve facilitada por preguntas que aclaran el inicio, los síntomas asociados, la ubicación del dolor y

los factores desencadenantes. 

 

Las respuestas pueden ayudar a guiar la planificación del tratamiento y las derivaciones adecuadas. 

 

Es probable que el dolor más profundo se origine en los órganos miofasciales o pélvicos, mientras que el dolor de localización superficial suele

afectar a la vulva o al vestíbulo. 

 

La historia debe revelar cualquier cambio en el estado hormonal (posmenopáusica, lactancia, etc.), eventos de salud previos relevantes

(p. ej., médicos, quirúrgicos, obstétricos), trauma (incluida la violencia sexual) y circunstancias sociales (como relaciones íntimas o

preocupaciones culturales).

 

Los problemas de salud crónicos no ginecológicos que pueden afectar la comodidad sexual incluyen fibromialgia, síndrome de vejiga

dolorosa, enfermedad inflamatoria intestinal y dolor musculoesquelético en la parte baja de la espalda y la cadera.

 

La evaluación de la dispareunia incluye un examen físico acompañado con el consentimiento del paciente para reproducir el dolor, facilitar

un diagnóstico preciso e informar la planificación del tratamiento. 

 

A lo largo del examen, el médico debe mantener informado al paciente sobre los próximos pasos y las sensaciones anticipadas; algunos

pacientes prefieren participar sosteniendo un espejo para ver sus genitales externos. Aunque una camilla con estribo facilita un examen

pélvico más completo.

 

La inspección visual de los genitales externos debe incluir una evaluación sistemática de la piel del pliegue inguinal, el monte de Venus,

los labios y el perineo para identificar posibles fuentes de dolor. 

 

Las mujeres posmenopáusicas suelen tener una piel vulvar pálida y delgada compatible con el diagnóstico de atrofia vulvovaginal. 

 

La piel vulvar engrosada y coriácea a menudo se relaciona con dermatitis de contacto o liquen simple crónico. 

 

Las características particulares de la lesión son evidencia de trastornos de la piel tratables, como el liquen escleroso (manchas

hipopigmentadas) o el liquen plano (erosiones). 

 

La biopsia se recomienda para lesiones vulvares, especialmente aquellas que están descoloradas o elevadas. 

Las adherencias o fisuras de los pliegues periclitorales o intralabiales pueden ser una fuente de dolor, especialmente en pacientes

con dermatosis o infección vulvar.

 

El vestíbulo vulvar, ubicado en el pliegue de tejido distal al anillo del himen, requiere una suave retracción lateral de los labios menores

para visualizarlo por completo. 

El examen debe incluir la inspección de las aberturas de las glándulas en busca de eritema y la palpación circunferencial dirigida con un hisopo

con punta de algodón. 

 

El dolor exquisito evocado con el hisopo confirma la vestibulodinia provocada en ausencia de diagnósticos alternativos como la atrofia. 

 

Una evaluación sensorial de la piel genital puede revelar patrones de alodinia que pueden mapearse para revelar trastornos de dolor neuropático

regional, como neuralgia pudenda o posherpética.

 

Después de la inspección y palpación externas, se debe completar una evaluación digital interna de la musculatura del piso pélvico

y los órganos pélvicos. 

En mujeres con dolor sexual, debe realizarse una evaluación interna antes de un examen con espéculo para reducir la ansiedad y el

riesgo de espasmo muscular pélvico anticipado. 

 

El examen bimanual puede detectar sensibilidad o anomalías del útero, los ovarios y las trompas de Falopio. La sensibilidad y

los puntos gatillo dentro de los músculos del piso pélvico son una causa común de dolor sexual; una palpación estandarizada y

sistemática de los músculos pélvicos para detectar dolor miofascial es de alto rendimiento y altamente reproducible.

 

Otras anomalías, como la nodularidad entre la vagina y el recto, sugieren endometriosis, y un tacto rectal puede ayudar a detectar

anomalías rectovaginales. 

 

Cuando se detecta sensibilidad pélvica, dependiendo de las circunstancias clínicas, el médico debe considerar la detección de infección pélvica. 

 

Un examen con espéculo proporciona información de diagnóstico adicional sobre la salud vaginal, incluida la presencia de flujo vaginal anormal,

erosiones u otras lesiones que pueden indicar infección o afecciones dermatológicas como el liquen plano.

 

Tratamiento

 

Para la mayoría de los pacientes, la planificación del tratamiento se basa en la historia clínica y los hallazgos físicos; el tratamiento

suele ser multimodal e iterativo. 

 

Es posible que muchas pacientes hayan probado humectantes vulvovaginales y lubricantes sexuales de venta libre. 

Sin embargo, como único tratamiento, rara vez son suficientes. 

 

El tratamiento de las causas comunes de dolor sexual, como la atrofia vulvovaginal o la mialgia del piso pélvico, está dentro del alcance del

manejo del médico primario.

Los médicos deben considerar interconsultar pacientes con dermatosis vulvar, trastornos de dolor regional, infección vulvovaginal y problemas de

salud crónicos agravantes. 

 

La remisión a un médico de salud mental suele ser útil como apoyo durante el tratamiento.

 

La restauración del entorno hormonal es un tratamiento esencial para las mujeres con atrofia vulvovaginal si los lubricantes y humectantes

de venta libre no alivian los síntomas de la dispareunia. 

Las preparaciones vaginales de estrógeno incluyen cremas, tabletas, insertos y anillos vaginales; estos son seguros y efectivos, con baja

absorción sistémica y pocas contraindicaciones para su uso. 

 

Los supositorios vaginales de dehidroepiandrosterona y los moduladores orales selectivos de los receptores de estrógeno también

están aprobados por la FDA para el tratamiento de la dispareunia en mujeres posmenopáusicas.

 

Las mujeres con hallazgos de anomalías pélvicas miofasciales deben derivarse a un fisioterapeuta del suelo pélvico con habilidades

pélvicas miofasciales específicas. 

 

El fisioterapeuta realizará una evaluación adicional de la musculatura pélvica y las estructuras regionales. 

Dicha terapia puede implicar trabajo manual, biorretroalimentación, uso de dilatadores y entrenamiento en ejercicios en el hogar. 

 

La fisioterapia también tiene beneficios en mujeres con vestibulodinia.

 

Para el subgrupo de mujeres con vestibulodinia provocada potencialmente relacionada con cambios hormonales, la adición de

dosis bajas de testosterona tópica fuera de lo indicado en la etiqueta en el vestíbulo puede mejorar el alivio de los síntomas más allá de lo

que se logra con el tratamiento local con estrógenos. 

 

Las mujeres con vestibulodinia provocada pueden beneficiarse de la aplicación tópica de lidocaína en el vestíbulo antes de la penetración. 

Los medicamentos sistémicos para el dolor neuropático también pueden ser beneficiosos. El tratamiento quirúrgico de la vestibulodinia

con vestibulectomía debe considerarse solo si las opciones médicas no han tenido éxito.

 

Conclusiones

 

La dispareunia es una afección tratable y, a menudo, poco reconocida que perjudica significativamente la calidad de vida de las mujeres afectadas. 

 

Los médicos tenemos un papel importante para detectarlo durante la evaluación de la salud sexual y abordar el dolor sexual mediante el

tratamiento o la remisión adecuada. La identificación y el manejo exitosos de la dispareunia pueden tener amplios beneficios para la salud física

y mental.

 

Referencia:

 

Artículo publicado en JAMA. 2022; doi: 10.1001/jama.2022.4853