La estenosis espinal lumbar es una causa común de dolor y discapacidad en las personas mayores.

 

Aunque no existen estudios epidemiológicos rigurosos sobre la prevalencia de la estenosis espinal lumbar, una estimación sugiere que

aproximadamente 103 millones de personas tienen estenosis espinal lumbar sintomática en todo el mundo. 

 

Más de 350 000 personas en los Estados Unidos mayores de 45 años se sometieron a laminectomía descompresiva y otras 370.000 se

sometieron a fusión lumbar en 2014, y la gran mayoría de estos procedimientos se realizaron por estenosis espinal lumbar.

 

La estenosis espinal lumbar sintomática se caracteriza por dolor en la parte baja de la espalda y en las piernas en el contexto de compresión del

canal central y/o raíces nerviosas salientes por disco, osteofito, ligamento amarillo u otras estructuras. 

 

Una nueva revisión del JAMA (1) resume la evidencia actual sobre el diagnóstico y el tratamiento de la estenosis espinal lumbar degenerativa adquirida. (1)

 

Métodos

 

Se realizaron búsquedas en las bases de datos de investigación PubMed, Ovid y PEDro (Physical Therapy Evidence Database) entre enero de 2000

y diciembre de 2021 para artículos sobre diagnóstico y tratamiento de la estenosis espinal lumbar. 

 

De los 68 artículos incluidos en esta revisión, 23 eran ensayos clínicos aleatorizados; 9 fueron evaluaciones de medidas de resultado

informadas por los pacientes; 8 fueron guías de tratamiento; 6 fueron revisiones sistemáticas; 9 fueron revisiones narrativas; 

6 fueron estudios observacionales; 6 fueron estudios transversales; y 1 fue un análisis de costo-efectividad.

 

Fisiopatología

 

La estenosis espinal lumbar se caracteriza por el estrechamiento del canal espinal lumbar y/o los agujeros neurales, con compresión de

las raíces nerviosas espinales. 

 

La médula espinal generalmente termina aproximadamente en L1, haciendo la transición a un haz de raíces nerviosas que se asemejan

a la cola de un caballo (denominada cauda equina ). 

 

Las raíces nerviosas salen del canal central a través de agujeros neurales para inervar las extremidades inferiores. 

La espondilolistesis (desplazamiento hacia adelante de una vértebra con respecto a una vértebra adyacente) introduce una fuente adicional

de compresión. 

 

La estenosis espinal lumbar generalmente se desarrolla con la edad avanzada y es una condición degenerativa. 

 

Fig. 1:  Tipos de estenosis espinal.

 

Las etiologías menos comunes incluyen estenosis congénita (debido a un canal central congénitamente pequeño); síndromes metabólicos

como la enfermedad de Paget, en la que el crecimiento excesivo del hueso afectado por la enfermedad de Paget puede comprimir las raíces

de los nervios espinales; y lipomatosis epidural, en la que el exceso de grasa depositado en el espacio epidural (típicamente por exceso de

corticosteroides endógenos o exógenos) puede comprimir las raíces nerviosas espinales transversales.

 

La estenosis espinal lumbar degenerativa adquirida surge de cambios degenerativos, que incluyen combinaciones de protrusión del disco,

hipertrofia de las articulaciones facetarias, hipertrofia del ligamento amarillo y espondilolistesis. 

 

A medida que se pierde la altura del disco, la carga (peso) se transfiere a las articulaciones facetarias e intervertebrales, que forman osteofitos. 

 

El ligamento longitudinal posterior se pliega y se hipertrofia. 

 

Fig. 2

 

La combinación de protrusión del disco, osteofitos de las articulaciones facetarias, hipertrofia del ligamento amarillo y espondilolistesis contribuyen

al desplazamiento de las raíces nerviosas en el canal central y/o los agujeros neurales y los recesos laterales, a través de los cuales salen los nervios

hacia las extremidades inferiores .

 

El mecanismo por el cual la compresión de las raíces nerviosas da lugar a dolor de espalda, dolor en las extremidades inferiores, parestesia y debilidad

no se conoce.

 

Una teoría es que los osteofitos y la hipertrofia de los ligamentos que se producen con la estenosis espinal comprimen las arteriolas

pequeñas y provocan la isquemia del nervio. 

 

Alternativamente, la estenosis del canal espinal puede impedir el drenaje venoso normal, lo que lleva a un aumento de la presión venosa,

acumulación de metabolitos tóxicos y daño de la raíz nerviosa. 

Fig. 3

 

 

Presentación clínica

 

Los pacientes con estenosis espinal lumbar degenerativa generalmente se presentan para recibir atención cuando los síntomas afectan su

capacidad para trabajar, comprar, realizar tareas domésticas, caminar distancias o participar en otras actividades valiosas. 

 

Los pacientes suelen presentar molestias en la parte inferior de la columna lumbar, las nalgas y los muslos, que a veces se extienden a la parte

inferior de las piernas y los pies.

 

El dolor de las extremidades inferiores puede ser unilateral o bilateral y puede estar acompañado de entumecimiento y parestesia de los pies y la

parte inferior de las piernas, lo que refleja la compresión de las fibras sensoriales. 

 

Más adelante en el curso de los acontecimientos, los pacientes pueden experimentar un empeoramiento del equilibrio y una marcha de base ancha que

refleja la compresión de las fibras de la columna posterior que proporcionan conciencia de la posición. 

 

Aproximadamente el 20% de las personas mayores de 60 años tienen evidencia de imagen de estenosis espinal lumbar, 

de los cuales más del 80% son asintomáticos. El tratamiento no está indicado para la estenosis asintomática.

 

Evaluación y Diagnóstico

 

El diagnóstico de estenosis espinal lumbar generalmente se puede hacer con una historia clínica y un examen físico cuidadosos. 

 

Las imágenes pueden confirmar el diagnóstico estructural y aclarar la anatomía si se contemplan inyecciones terapéuticas o cirugía. 

 

No hay antecedentes ni hallazgos en el examen físico que sean altamente sensibles y específicos para la estenosis espinal lumbar. 

 

Pocos estudios han examinado el valor diagnóstico de las combinaciones de síntomas y signos. 

 

Cuando están indicadas las imágenes, las imágenes transversales con resonancia magnética nuclear (RMN) o tomografía computarizada (TC)

pueden confirmar el diagnóstico.

 

Referencia: 

 

(1) https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2791689