Entre las mujeres no embarazadas en edad reproductiva en los EE. UU., la prevalencia de la hipertensión crónica (cHTN) es de aproximadamente el 9 %, y los trastornos hipertensivos del embarazo complican aproximadamente el 5 % de todos los embarazos. Aunque la mayoría de los embarazos entre personas con cHTN bien controlada no tienen complicaciones, las personas con cHTN tienen un mayor riesgo de morbilidad materna (p. ej., urgencia hipertensiva, preeclampsia, insuficiencia renal, edema pulmonar, infarto de miocardio, desprendimiento de placenta, diabetes gestacional, accidente cerebrovascular, muerte ) y malos resultados fetales/neonatales (p. ej., restricción del crecimiento, parto prematuro, anomalías congénitas, muerte fetal, muerte perinatal).


Además, la cHTN durante el embarazo aumenta los riesgos a largo plazo de desarrollar enfermedades cardiovasculares, metabólicas y cerebrovasculares. Por lo tanto, el diagnóstico y manejo eficaz de la cHTN antes, durante y después del embarazo es imperativo para una salud materna e infantil óptima.
 

Diagnóstico de Hipertensión Crónica en el Embarazo
Según las pautas del Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos, la cHTN en el embarazo se define como hipertensión (es decir, presión arterial sistólica [PAS] ≥140 mm Hg, presión arterial diastólica [PAD] ≥90 mm Hg, o ambas) existente antes de 20 semanas de gestación o hipertensión diagnosticada más tarde en el embarazo que persiste más allá de las 12 semanas después del parto.

Los trastornos hipertensivos del embarazo incluyen hipertensión gestacional y preeclampsia, que se diagnostican como presión arterial elevada después de 20 semanas que vuelve a la normalidad a las 12 semanas después del parto, y la preeclampsia también incluye disfunción renal, hepática y hematológica de órganos diana. Como parte de la fisiología del embarazo, la resistencia vascular sistémica comienza a declinar a las 7 semanas, llegando a su punto más bajo alrededor de las 18 a 20 semanas. Esta disminución de la resistencia vascular sistémica relacionada con el embarazo se correlaciona con la disminución de la presión arterial. Estos cambios fisiológicos pueden enmascarar el diagnóstico de cHTN, particularmente si los valores de presión arterial antes del embarazo no están disponibles, porque los valores de presión arterial antes de las 20 semanas pueden ser inferiores a 140/90 mm Hg, a pesar de que los valores antes del embarazo pueden haber sido de al menos 140/90. mm Hg.
 

Atención previa a la concepción
Los médicos que brindan atención a personas en edad fértil con cHTN deben preguntar sobre posibles embarazos futuros y, si no se desea un embarazo, abordar adecuadamente los métodos anticonceptivos efectivos. Para las pacientes que desean un embarazo, se recomienda la atención previa a la concepción para aquellas con HTNc para analizar los riesgos maternos y fetales, abordar los factores de riesgo modificables como el peso y el ejercicio, realizar evaluaciones de laboratorio de referencia de acuerdo con las pautas de atención primaria para HTN, realizar evaluaciones cardíacas y optimizar los medicamentos. en el embarazo.

Se prefieren los antihipertensivos labetalol y nifedipina en el embarazo debido a su amplio uso en el embarazo y perfiles de seguridad tranquilizadores. Para pacientes embarazadas con hipertensión que actualmente no están tomando un régimen de medicamentos estable, generalmente se recomiendan estos medicamentos.


Para los pacientes con hipertensión bien controlada que toman un régimen alternativo estable, se deben sopesar cuidadosamente los riesgos frente a los beneficios de interrumpir un régimen eficaz. Ciertos medicamentos, como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores de los receptores de angiotensina, deben suspenderse antes o durante el diagnóstico de embarazo debido a su asociación con malformaciones fetales y complicaciones neonatales, como insuficiencia renal y restricción del crecimiento.


Manejo de la Hipertensión Crónica en  Embarazadas
Se debe asesorar a las pacientes sobre los objetivos de aumento de peso apropiados para evitar un aumento de peso excesivo durante el embarazo. Aunque existen ventajas potenciales del control de la presión arterial en el hogar (p. ej., conveniencia, mayor adherencia a la medicación, ayuda con la titulación médica), un ensayo aleatorio de embarazadas con hipertensión crónica o gestacional realizado por Chappell et al en esta edición de JAMA no mostró mejoría, en el control de la presión arterial al comparar el autocontrol de la presión arterial con la atención habitual. Si se utiliza el control de la presión arterial en el hogar, se debe capacitar a los pacientes en el uso del dispositivo de presión arterial y se debe validar la precisión de la máquina en el consultorio.

Las mujeres embarazadas con cHTN tienen un mayor riesgo de preeclampsia superpuesta y restricción del crecimiento fetal. Se recomienda aspirina en dosis bajas para todas las embarazadas con cHTN después de las 12 semanas de gestación para la prevención de la preeclampsia. La vigilancia prenatal de HTA no complicada en el embarazo incluye un seguimiento estrecho del crecimiento fetal (p. ej., ultrasonografía de crecimiento mensual después de 20 semanas) y, para pacientes que toman medicamentos, pruebas fetales prenatales semanales después de 32 semanas. La frecuencia de la vigilancia prenatal puede aumentar cuando hay evidencia de presión arterial mal controlada, restricción del crecimiento fetal o preeclampsia superpuesta. En pacientes con cHTN bien controlada, se recomienda el parto alrededor de las 37 a 39 semanas de gestación.


Sin embargo, si se diagnostica preeclampsia superpuesta, está indicado el parto a las 37 semanas de gestación o antes, según la gravedad de la enfermedad.

Inicio de la terapia con medicamentos antihipertensivos para la hipertensión crónica en el embarazo
Anteriormente, no estaban claros los beneficios del tratamiento con medicamentos para la HTA de leve a moderada en el embarazo. Algunos datos sugirieron que el manejo de la HTA leve a moderada redujo el riesgo de desarrollar HTA materna grave, pero no disminuyó la incidencia de preeclampsia, parto prematuro, muerte fetal, restricción del crecimiento u otros resultados perinatales adversos. Además, existía la preocupación de que el control estricto de la presión arterial pudiera aumentar el riesgo de restricción del crecimiento fetal debido al compromiso del flujo sanguíneo uteroplacentario. Sin embargo, el Control of Hypertension in Pregnancy Study (CHIPS), un ensayo clínico aleatorizado internacional que incluyó a 987 embarazadas con hipertensión no proteinúrica preexistente o gestacional, comparó un control estricto de la presión arterial (manteniendo la PAD ≤85 mm Hg) con un control menos estricto (manteniendo la PAD ≤100 mm Hg) y encontró que un control estricto redujo la frecuencia de progresión a HTA materna grave (28% frente a 41%), sin diferencias en los resultados fetales. De manera similar, el ensayo Chronic Hypertension and Pregnancy (CHAP), un ensayo aleatorizado realizado en los EE. UU. de 2408 personas embarazadas con hipertensión crónica leve, encontró que el tratamiento antihipertensivo con un control más estricto de la presión arterial (es decir, apuntar a una presión arterial de <140/90 mm Hg ) en comparación con un control menos estricto se asoció con mejores resultados maternos y neonatales sin un mayor riesgo de ser pequeño para la edad gestacional.

Aunque la terapia antihipertensiva en el embarazo se recomendaba anteriormente para pacientes con valores persistentes de PAS mayores o iguales a 160 mm Hg o valores de PAD mayores o iguales a 110 mm Hg, la guía del ACOG y la guía de la Sociedad de Medicina Materno Fetal se revisaron recientemente con base en los resultados del ensayo CHAP. La terapia antihipertensiva en el embarazo ahora se recomienda para pacientes con valores persistentes de PAS mayores o iguales a 140 mm Hg o valores de PAD mayores o iguales a 90 mm Hg. Para aquellos que reciben terapia antihipertensiva, los rangos objetivo deben ser de 120 a 139 mm Hg para la PAS y de 80 a 89 mm Hg para la PAD.

Debido a que el gasto cardíaco aumenta durante el embarazo, la presión arterial puede aumentar y requerir una titulación de la medicación. En casos de valores de presión arterial en rango severo (PAS ≥ 160 mm Hg o PAD ≥ 110 mm Hg), se recomienda la evaluación urgente con la administración de labetalol intravenoso, hidralazina intravenoso o nifedipino oral dentro de los 15 a 30 minutos de la presentación. La preeclampsia superpuesta se diagnostica según el aumento de la presión arterial, los cambios en los valores de laboratorio o los síntomas después de 20 semanas.
 

Manejo Posparto
Inmediatamente después del parto, la presión arterial desciende debido a la pérdida de sangre. Sin embargo, a medida que el líquido se moviliza de los espacios intersticiales a los intravasculares durante los primeros días posparto, la presión arterial puede aumentar. En pacientes con CHTN, la presión arterial debe controlarse de cerca con un control de la presión arterial de 7 a 10 días después del parto porque existe un mayor riesgo de preeclampsia posparto, eclampsia y accidente cerebrovascular. Un nuevo diagnóstico de cHTN no es confiable durante las primeras 12 semanas después del parto debido a las fluctuaciones hemodinámicas. Sin embargo, si las elevaciones de la presión arterial persisten más allá de esto, los médicos pueden diagnosticar cHTN según las pautas de ACC/AHA.

El artículo se resumió de Chandrasekaran S, Badell ML, Jamieson DJ. Manejo de la Hipertensión Crónica Durante el Embarazo. JAMA. 2022;327(17):1700–1701. doi:10.1001/jama.2022.3919