Las guías de práctica inglesa NICE actualizó por última vez la sección de tratamiento farmacológico de la guía de DBT2 en 2015.

Desde entonces, ha surgido más evidencia sobre el tratamiento farmacológico de ensayos aleatorios que investigan los efectos de los fármacos

hipoglucemiantes en los resultados cardiovasculares. Así surgió una nueva actualización.

 

Este artículo resume las recomendaciones más recientes sobre el tratamiento farmacológico de la DBT2 de la guía NICE.

 

Algunas conclusiones:

 

Al evaluar o revisar adultos con DBT2, deberás incluir una evaluación del estado cardiovascular y el riesgo cardiovascular de la persona.

 

Evaluar el riesgo de por vida de enfermedad cardiovascular en personas con DBT2 menores de 40 años, en lugar del riesgo cardiovascular a 10 años.

 

Ofrecer a los adultos con DBT2 que tienen insuficiencia cardíaca crónica o enfermedad cardiovascular aterosclerótica un inhibidor de la proteína

 

transportadora de sodio-glucosa 2 (SGLT2) con beneficio cardiovascular comprobado.

 

 

Considere un (-) de SGLT2 en adultos con DBT2 que no tienen insuficiencia cardíaca crónica o enfermedad cardiovascular aterosclerótica pero que tienen

un mayor riesgo cardiovascular.

 

Si está indicado un (-) de SGLT2 y no se están tomando medicamentos para reducir la glucosa, debe prescribirse los mismos en combinación con metformina

tan pronto como se confirme la tolerabilidad de la metformina.

 

Verifique y aborde los riesgos modificables de la cetoacidosis diabética antes de comenzar el tratamiento con un (-) de SGLT2.

 

Esta actualización rápida se centra en la evidencia de los resultados cardiovasculares, y ahora se está realizando una actualización completa de

la sección.

 

Los cambios clave en la práctica actual incluyen nuevas recomendaciones para el uso de (-) del cotransportador de sodio y glucosa 2 (SGLT2)

(Dapa, cana, empaglifozina) en adultos con DBT2 que tienen insuficiencia cardíaca crónica o enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida

o que tienen un alto riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular.

 

Se agregaron nuevas recomendaciones para adultos con DBT2 y enfermedad renal crónica a la guía en 2021.

 

 

Recomendaciones

 

Las recomendaciones de NICE se basan en revisiones sistemáticas de la mejor evidencia disponible y una consideración explícita de la rentabilidad.

Cuando se dispone de evidencia mínima, las recomendaciones se basan en la experiencia y la opinión del Comité de Directrices sobre lo que constituye

una buena práctica.

 

Los niveles de evidencia para las recomendaciones se dan en cursiva entre corchetes.

 

 

Elección del tratamiento farmacológico

 

La recomendación de la guía de 2015 enumeró varios factores a considerar al elegir un tratamiento farmacológico:

 

La efectividad de los tratamientos farmacológicos en términos de respuesta metabólica.

 

La recomendación actualizada ha ampliado este punto para incluir la protección cardiovascular y renal según la evidencia de ensayos aleatorios que

muestran que los (-) de SGLT2 tienen beneficios tanto cardiovasculares como renales.

 

También ha hecho hincapié en la toma de decisiones compartida en relación con la elección de tratamientos farmacológicos, teniendo en cuenta las

preferencias, necesidades y circunstancias clínicas individuales de la persona (como contraindicaciones o preocupaciones sobre el peso).

 

Evaluación del riesgo cardiovascular

 

Aunque se considera que todas las personas con DBTII tienen un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, los ensayos controlados aleatorios

publicados recientemente se centraron en dos grupos con mayor riesgo cardiovascular:

 

Personas con enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida y aquellas con mayor riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular

(denominada “mayor riesgo cardiovascular” ver a continuación).

 

La puntuación de riesgo cardiovascular QRISK2 se recomienda en la guía NICE actual para evaluar el riesgo cardiovascular en personas con DBT2 y

se usa ampliamente en la práctica.

 

Sin embargo, QRISK2 no refleja el riesgo cardiovascular de por vida; por lo tanto, se deben considerar factores de riesgo adicionales para las personas

menores de 40 años con DBT2, que pueden tener un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y mortalidad (Cuadro 1).

 

Evaluar el estado cardiovascular y el riesgo de la persona para determinar si tiene insuficiencia cardíaca crónica o enfermedad cardiovascular

aterosclerótica establecida o tiene un alto riesgo de desarrollar una enfermedad cardiovascular.

 

Cuadro 1

 

Definiciones de enfermedad cardiovascular aterosclerótica y alto riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular:

• Enfermedad cardiovascular aterosclerótica

Incluye cardiopatía coronaria, síndrome coronario agudo, infarto de miocardio previo, angina estable, revascularización coronaria u otra anterior,

enfermedad cerebrovascular (accidente cerebrovascular isquémico y ataque isquémico transitorio) y enfermedad arterial periférica)

 

• Alto riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares

Definidos como adultos con DBT2 DBT2 que tienen: Puntuación de riesgo cardiovascular QRISK2 > 10 % en adultos de ≥ 40 años o Riesgo elevado de

enfermedad cardiovascular a lo largo de la vida (definido como la presencia de ≥ 1 factor de riesgo cardiovascular en una persona menor de 40 años)

 

*Factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares: HTA, dislipemia, tabaquismo, obesidad, antecedentes familiares (en un familiar de primer grado) de

enfermedad cardiovascular prematura.

 

 

Tratamiento farmacológico de primera línea

De acuerdo con la guía de 2015, la guía actualizada recomienda Metformina como tratamiento farmacológico de primera línea para todos los

adultos con DBT 2.

Hace nuevas recomendaciones para ofrecer un (-) de SGLT2 con beneficio cardiovascular comprobado (Cuadro 2) además de metformina a aquellos

con insuficiencia cardíaca crónica o enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida, y para considerar este tratamiento para aquellos con alto

riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular.

 

El Comité de NICE señaló que, aunque todos los inhibidores de SGLT2 eran efectivos y rentables, había una mayor certeza asociada con los

beneficios cardiovasculares de empagliflozina, canagliflozina y dapagliflozina en el momento de la publicación.

 

La guía utiliza el término "(-) de SGLT2 con beneficio cardiovascular comprobado" para permitir a los prescriptores elegir un (-) de SGLT2 apropiado

para cada persona, al tiempo que permite que la recomendación permanezca actualizada incluso si hay evidencia adicional o un nuevo (-) de SGLT2

disponible.

 

 

Cuadro 2

 

Evidencia del beneficio cardiovascular de los inhibidores de SGLT2

 

La evidencia de ensayos aleatorizados se incluyó en el análisis NICE para canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina y ertugliflozina.

 

Para el resultado compuesto principal (eventos cardiovasculares mayores de 3 puntos: Mortalidad cardiovascular, IAM no fatal y ACV no fatal),

solo la canagliflozina y la empagliflozina mostraron una reducción estadísticamente significativa en comparación con el placebo.

 

En los análisis, ninguno de los inhibidores de SGLT2 pudo diferenciarse entre sí para este resultado.

 

La empagliflozina mostró una reducción clínicamente significativa en comparación con el placebo y los otros (-) de SGLT2 para mortalidad cardiovascular,

pero los restantes no pudieron diferenciarse entre sí ni con el placebo en el metanálisis en red. Para el infarto de miocardio no fatal y el ACV no fatal,

los análisis no pudieron diferenciar entre empagliflozina, canagliflozina, ertugliflozina y placebo.

 

Los datos de dapagliflozina se informaron de manera diferente y no se pudieron incluir en el análisis, pero la dapagliflozina no se pudo diferenciar del

placebo para el infarto de miocardio no fatal y no fue significativamente diferente del placebo para el ACV.

 

Empagliflozina, canagliflozina y dapagliflozina mostraron una reducción clínicamente significativa en el análisis de internación por

insuficiencia cardíaca en comparación con el placebo.

 

Sin embargo, en los análisis de sensibilidad, utilizando un modelo de efectos fijos, la ertugliflozina también mostró una reducción

clínicamente significativa para este resultado en comparación con el placebo.

 

Los (-) de SGLT2 no pudieron diferenciarse entre sí para este resultado en ambos análisis.

La dapagliflozina mostró una reducción clínicamente significativa de la hipoglucemia grave en comparación con el placebo, pero los restantes

inhibidores de SGLT2 no pudieron diferenciarse entre sí y con el placebo en el metanálisis en red.

 

El (-) de SGLT2 debe iniciarse tan pronto como se confirme la tolerabilidad de la metformina para reducir la inercia clínica y optimizar el beneficio

cardiovascular.

 

Para aquellos con mayor riesgo cardiovascular que no pueden tomar metformina, el tratamiento de primera línea recomendado es la monoterapia con

un (-) de SGLT2.

 

Estas recomendaciones se resumen en la infografía, que destaca los cambios en la guía junto con las recomendaciones que permanecen sin cambios.

 

Se debe considerar el riesgo de cetoacidosis diabética antes de prescribir un (-) de SGLT2, como se describe en el cuadro 3.

 

Basado en la evaluación del riesgo cardiovascular para la persona con diabetes tipo 2:

 

Si tienen insuficiencia cardíaca crónica o enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida, ofrecer un (-) de SGLT2 con beneficio cardiovascular comprobado además de metformina.

 

Si tienen un alto riesgo de desarrollar una enfermedad cardiovascular, considere un (-) de SGLT2 con beneficio cardiovascular comprobado

además de la metformina. [Basado en evidencia de calidad moderada a alta de ensayos controlados aleatorios y modelos económicos de salud]

 

Cuadro 3

Comprobación del riesgo de cetoacidosis diabética al prescribir inhibidores de SGLT2

La cetoacidosis diabética (CAD) es una complicación rara pero potencialmente grave o fatal de la DBT2.

Se deben considerar todos los factores de riesgo conocidos para la CAD antes de comenzar el tratamiento con un inhibidor de SGLT2.

Algunos factores de riesgo de la CAD no son modificables (como que una persona haya tenido un episodio anterior de CAD)

Cualquier riesgo modificable de CAD debe abordarse antes de comenzar el tratamiento con un inhibidor de SGLT2, por ejemplo:

Ingesta de alcohol por encima del umbral recomendado en el Reino Unido.

Uso de drogas ilegales.

Uso de otros medicamentos

Enfermedad, lesión o cirugía planificada concurrentes

Dieta muy baja en carbohidratos o cetogénica

 

Entonces, por ejemplo, antes de comenzar el tratamiento con un inhibidor de SGLT2, se debe recomendar a los adultos con DBT2 que hablen con

un profesional de la salud si están siguiendo o planean comenzar una dieta cetogénica o muy baja en carbohidratos.

 

Puede ser necesario retrasar o suspender el tratamiento hasta que se haya cambiado o completado la dieta.

 

El comité consideró si los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1), como exenatida, dulaglutida, liraglutida,

lixisenatida y semaglutida, también podrían tener un papel como tratamiento de primera línea para adultos con mayor riesgo cardiovascular.

 

Sin embargo, los análisis económicos de la salud encontraron que los agonistas GLP-1 no eran opciones rentables para la reducción del riesgo

cardiovascular en personas con un riesgo cardiovascular más alto, incluso si un (-) SGLT2 o metformina están contraindicados.

 

Para aquellas personas con DBT2  pero que no tienen insuficiencia cardíaca crónica o enfermedad cardiovascular establecida, o que no están

evaluadas como de alto riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular, las recomendaciones existentes permanecen sin cambios con respecto a

la guía anterior.

 

 

Revisando el tratamiento farmacológico

 

La guía de 2015 recomendaba reevaluar las necesidades y circunstancias de una persona en cada revisión y pensar si suspender

cualquier medicamento que no sea efectivo.

 

La actualización agregó una recomendación separada para enfatizar aspectos importantes de la optimización de medicamentos durante una

revisión, incluida la consideración de los efectos adversos, la adherencia al tratamiento y la verificación de que las dosis y formulaciones sean

apropiadas, así como la revisión de los consejos sobre dieta y estilo de vida.

 

Además, el Comité NICE acordó que es importante pensar en suspender los medicamentos que no tienen un impacto clínico útil a menos que

exista un beneficio cardiovascular y renal probable del tratamiento continuado y si cambiar en lugar de agregar medicamentos podría ser

efectivo para evitar que las personas tomen múltiples medicamentos innecesariamente.

 

Agregar un inhibidor de SGLT2 en cualquier etapa después de que se haya iniciado el tratamiento de primera línea

 

La actualización recomienda que las personas que tienen un mayor riesgo cardiovascular o cuyo riesgo cardiovascular aumenta con el tiempo

y que ya están tomando medicamentos para reducir la glucosa deben tener el mismo acceso al beneficio cardiovascular del (-) SGLT2 que

aquellos que comienzan el tratamiento de primera línea.

 

En la revisión, se debe tomar una decisión compartida sobre el cambio de tratamientos o la adición de un (-) SGLT2.

 

Opciones de tratamiento si se necesitan más intervenciones

 

Las recomendaciones existentes sobre qué medicamentos adicionales para reducir la glucosa se pueden agregar o cambiar como terapia

doble o triple permanecen sin cambios con respecto a la guía de 2015 (un inhibidor de DPP-4, pioglitazona o sulfonilurea) y se aplican a personas

en todos los niveles de riesgo cardiovascular.

 

Además, para las personas con menor riesgo cardiovascular, se podría agregar un (-) SGLT2 en esta etapa (si cumplen los criterios de acceso

establecidos en las evaluaciones de tecnología NICE relevantes existentes para el inhibidor de SGLT2).

 

La insulina sigue siendo una opción en el camino cuando las personas han llegado al punto de requerir triple tratamiento.

 

Referencia:

 

Artículo aparecido en BMJ: https://www-bmj-com.hospitalitaliano.idm.oclc.org/content/377/bmj.o775