Las fracturas proximales del húmero, a menudo denominadas fracturas del hombro, son lesiones frecuentes, especialmente en personas

de edad avanzada.

El tratamiento de dichas fracturas varía ampliamente, incluido en el uso de la cirugía. Esta es una actualización de una revisión

Cochrane publicada por primera vez en 2001 y actualizada por última vez en 2015.

 

Objetivos

 

Evaluar los efectos (beneficiosos y perjudiciales) de las intervenciones de tratamiento y rehabilitación para la fractura proximal del húmero en adultos.

 

Métodos de búsqueda

 

Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL),

MEDLINE, Embase, registros de ensayos y bibliografías de las publicaciones de ensayos y revisiones sistemáticas hasta septiembre de 2020.

Se actualizó esta búsqueda en noviembre de 2021, pero no se han incorporado estos resultados.

 

Criterios de selección

Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados y cuasialeatorizados que compararan intervenciones no farmacológicas para el tratamiento

de las fracturas proximales agudas del húmero en adultos.

 

Obtención y análisis de los datos

 

Por parejas, los autores de la revisión seleccionaron los estudios de forma independiente, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos.

 

Se agruparon los datos cuando fue apropiado y se utilizaron los métodos GRADE para evaluar la calidad de la evidencia para cada desenlace.

Se preparó una breve observación económica de una comparación.

 

Resultados principales

 

Se incluyeron 47 ensayos (3179 participantes, en su mayoría mujeres y principalmente de 60 años o más) que analizaron una de las 26 comparaciones.

Seis comparaciones fueron estudiadas por entre dos y 10 ensayos, las otras por pequeños ensayos unicéntricos.

 

Doce estudios evaluaron tratamientos no quirúrgicos, diez compararon tratamientos quirúrgicos con no quirúrgicos, 23 compararon dos métodos de

cirugía y dos estudiaron el momento de la movilización después de la cirugía. La mayoría de los ensayos tenía un alto riesgo de sesgo,

debido principalmente a la falta de cegamiento. A continuación, se resumen los principales resultados de estas cuatro comparaciones.

 

Movilización temprana (normalmente una semana después de la lesión) frente a movilización tardía (después de tres o más semanas)

para las fracturas no tratadas quirúrgicamente

 

Cinco ensayos (350 participantes) realizaron esta comparación. Sin embargo, los datos disponibles son muy limitados.

Debido a la evidencia de certeza muy baja de los ensayos unicéntricos, no se tiene seguridad en los hallazgos de una mejor función del

hombro al año en el grupo de movilización temprana, ni en los hallazgos de poca o ninguna diferencia entre grupos en la función a

los 3 o 24 meses.

 

Asimismo, hay evidencia de certeza muy baja de que no hay diferencias importantes entre los grupos en cuanto a la calidad de vida al año.

 

Se notificó una muerte y cinco complicaciones graves en el hombro (1,9% de 259 participantes), repartidas entre los dos grupos, que

habrían requerido un tratamiento considerable.

 

Tratamiento quirúrgico versus no quirúrgico

 

Diez ensayos (717 participantes) evaluaron la intervención quirúrgica para las fracturas desplazadas (66% fueron fracturas en 3 o 4 fragmentos).

 

Hay evidencia de certeza alta de que no hay diferencias clínicamente importantes entre el tratamiento quirúrgico y el no quirúrgico en

la función del hombro informada por los pacientes al año (diferencia de medias estandarizada [DME] 0,10; IC95%: ‐0,07 a 0,27;

7 estudios, 552 participantes y a los dos años (DME 0,06; IC del 95%: ‐0,13 a 0,25; cinco estudios, 423 participantes).

 

Hay evidencia de certeza moderada de que no hay diferencias clínicamente importantes entre los grupos en la función del hombro informada por los pacientes a los seis meses (DME 0,17; IC 95%: ‐0,04 a 0,38; tres estudios, 347 participantes).

 

Hay evidencia de certeza alta de que no hay diferencias clínicamente importantes entre los grupos en la calidad de vida al año

(EQ‐5D [0: muerto a 1: mejor calidad]: diferencia de medias [DM] 0,01; IC del 95%: ‐0,02 a 0,04; seis estudios, 502 participantes).

 

Hay evidencia de certeza baja de que existen pocas diferencias entre los grupos en cuanto a la mortalidad: una de las 31 muertes

se relacionó explícitamente con la cirugía (razón de riesgos [RR] 1,35; IC del 95%: 0,70 a 2,62; ocho estudios, 646 participantes).

 

Hay evidencia de certeza baja de un mayor riesgo de cirugía adicional en el grupo de cirugía (RR 2,06; IC del 95%: 1,21 a 3,51; 9 estudios,

667 participantes).

 

Sobre la base de un riesgo ilustrativo de 35 operaciones posteriores por cada 1000 pacientes no tratados quirúrgicamente, esto indica un

aumento de 38 operaciones posteriores por cada 1000 pacientes tratados quirúrgicamente (IC del 95%: 8 a 94 más).

 

Aunque había evidencia de certeza baja de un mayor riesgo global de que se den eventos adversos después de la cirugía, el IC95% también

incluye un riesgo ligeramente mayor de eventos adversos después del tratamiento no quirúrgico (RR 1,46; IC del 95%: 0,92 a 2,31; 

3 estudios, 391 participantes).

 

Reducción abierta y fijación interna con una placa de bloqueo frente a un clavo intramedular de bloqueo

 

Cuatro ensayos (270 participantes) evaluaron la intervención quirúrgica para las fracturas desplazadas (63% fueron fracturas en

dos fragmentos).

 

Existe evidencia de certeza baja de que no hay diferencias clínicamente importantes entre los grupos en la función del hombro al año

(DME 0,15; IC95%: ‐0,12 a 0,41; cuatro estudios, 227 participantes), a los 6 meses (cuestionario de discapacidad del brazo, hombro y mano

[0 a 100: peor discapacidad]: DM ‐0,39; IC 95%: ‐4,14 a 3,36; tres estudios, 174 participantes), ni a los 2 años (puntuación de American

Shoulder and Elbow Surgeons [ASES] [0 a 100: mejor desenlace]: DM ‐3,06; IC del 95%: ‐0,05 a ‐6,17; dos estudios, 101 participantes).

 

Existe evidencia de certeza muy baja de que no hay diferencias entre los grupos en cuanto a la calidad de vida (un estudio), y de que hay

pocas diferencias en cuanto a los eventos adversos (cuatro estudios, 250 participantes) y la cirugía adicional (tres estudios, 193 participantes).

 

Artroplastia total inversa de hombro (ATIH) frente a hemiartroplastia

 

Existe evidencia de certeza muy baja de dos ensayos (161 participantes con fracturas de tres o cuatro fragmentos) de la existencia de una

diferencia mínima o nula entre los grupos en la función del hombro notificada por el paciente al año (un estudio) o a los 2 o 3 

años de seguimiento (dos estudios); o en la calidad de vida al año o a los dos o más años de seguimiento (un estudio).

 

No se informó sobre la función a los seis meses. De las 10 muertes notificadas por un ensayo (99 participantes), una parecía estar

relacionada con la cirugía.

 

Hay evidencia de certeza muy baja de que haya un menor riesgo de complicaciones después de la ATIH (dos estudios).

Diez personas (el 6,2% de 161 participantes) fueron reintervenidos; los ocho casos del grupo de hemiartroplastia recibieron una ATIH

(evidencia de certeza muy baja).

 

Conclusiones de los autores

 

Hay evidencia de certeza moderada a alta de que, en comparación con el tratamiento no quirúrgico, la cirugía no da lugar a un mejor

desenlace al año y dos años después de la lesión en personas con fracturas proximales desplazadas del húmero.

 

Podría aumentar la necesidad de una cirugía posterior.

 

No existe evidencia o esta es insuficiente en el caso de los menores de 60 años, los traumatismos de alto impacto, las fracturas de tuberosidad

de dos fragmentos o las fracturas menos comunes, como las fractura‐luxaciones y las fracturas de la superficie articular.

 

No hay evidencia suficiente de ensayos aleatorizados para fundamentar las elecciones entre diferentes intervenciones no quirúrgicas, quirúrgicas

o de rehabilitación para estas fracturas.

 

Referencia

 

https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD000434.pub5/full?contentLanguage=en