El trastorno bipolar (TB) también conocido como enfermedad maníaco-depresiva, es una afección de salud mental crónica y recidivante que

generalmente se caracteriza por episodios de depresión y episodios de manía o hipomanía. 

 

Los episodios hipomaníacos y maníacos se caracterizan por un aumento anormal de la energía acompañado de un estado de ánimo elevado,

expansivo o irritable, así como varios signos o síntomas adicionales de aumento de la energía y/o desinhibición social. 

 

La intensidad de estos síntomas distingue la manía de la hipomanía:

 

TB tipo I (con manía) del

TB tipo II (con hipomanía).

 

En el TB, los episodios depresivos mayores también son comunes y son indistinguibles de los que ocurren en el trastorno depresivo mayor

(“depresión unipolar”).

 

El inicio del TB generalmente ocurre en la adolescencia tardía hasta principios de los 40 años, y el episodio inicial tiene varias veces más

probabilidades de ser depresión que (hipo) manía. 

 

Aquellas personas cuyo primer episodio es depresión corren el riesgo de un diagnóstico erróneo de depresión unipolar.

 

Los estudios prospectivos a largo plazo indican que las personas con TB que reciben atención clínica típica pasan entre el 45 % y el 55 %

de las semanas con síntomas clínicamente significativos. 

 

La tasa de suicidio se encuentra entre las más altas para cualquier afección de salud mental, con aproximadamente 1 de cada 25 intentos de

suicidio cada año.

 

Las tasas de TB son elevadas entre las personas con depresión, trastornos de ansiedad y trastornos por uso de sustancias, condiciones que los

médicos de atención primaria ven con frecuencia. 

 

Además, los antidepresivos pueden precipitar síntomas maníacos o hipomaníacos o ciclos rápidos en personas con TB no diagnosticado. 

 

Por tanto, está indicado el rastreo en estos grupos de alto riesgo. 

 

¿Quién tiene un riesgo especialmente alto de TB?

 

Se desconoce la causa del TB, aunque pueden contribuir anomalías genéticas, neuroquímicas y estructurales, así como el estrés. 

Se han identificado varios grupos con alto riesgo de TB:

► Personas con antecedentes familiares de TB o

►  Aquellas con varias otras afecciones de salud mental. 

 

Casi el 17 % de las personas que acuden a la atención primaria con un episodio depresivo en realidad tienen TB, y el tratamiento

antidepresivo puede precipitar (hipo)manía hasta en el 13 % de las personas previamente diagnosticadas con trastorno depresivo mayor,

quizás relacionado con su inhibición de la recaptación de monoaminas.

 

La prevalencia de detecciòn fue menor (14 %) en los estudios que utilizaron entrevistas de diagnóstico y mayor (22 %) en los estudios que

utilizaron cuestionarios de detección.

 

Además, las personas con trastornos de ansiedad tienen más de 7 veces más riesgo de TB. 

Entre aquellos con trastornos por uso de sustancias, la prevalencia de BD es de 22% a 31%.

 

¿A quiénes detectar y cómo?

 

Aunque las principales guías no recomiendan la detección universal de rutina, es razonable evaluar los siguientes grupos de

alto riesgo al menos una vez en busca de antecedentes de un episodio (hipo)maníaco en la vida:

 

►  Personas que presentan depresión,

►  Aquellas que toman un antidepresivo y

►  Aquellas con trastornos de ansiedad o trastornos por uso de sustancias. 

 

Los diversos instrumentos de detección disponibles para identificar un historial de (hipo)manía tienen una utilidad clínica limitada debido a

sus propiedades psicométricas. 

 

Sin embargo, se ha demostrado que las preguntas de detección de (hipo)manía de varias herramientas integrales de diagnóstico de salud

mental administradas por entrevistadores tienen una sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivos y negativos razonables para

identificar personas con episodios (hipo)maníacos actuales o pasados. 

Estos incluyen la Mini Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional (MINI); la Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos del DSM (SCID)

(la guía de entrevista estructurada de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría para el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos

Mentales, Quinta Edición [DSM-5]); y la Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta de la Organización Mundial de la Salud, versión 3.0

(CIDI-3) . 

 

Cada uno de estos está alineado con los criterios del DSM-5 para la (hipo)manía; sus preguntas de detección iniciales se pueden utilizar

como pantallas independientes para un historial de (hipo)manía. El MINI y el CIDI-3 están disponibles a bajo costo o sin costo alguno.

Las preguntas de detección de (hipo)manía de CIDI-3 se enumeran a continuación. 

(Escala de detección bipolar basada en CIDI). 

Pregunta sobre la Euforia.

1. Algunas personas tienen períodos que duran varios días en los que se sienten mucho más excitados y llenos de energía de lo habitual.

Sus mentes van demasiado rápido.

Hablan mucho, son muy inquietos o incapaces de quedarse quietos y, a veces, hacen cosas que no les son habituales, como conducir demasiado rápido

o gastar demasiado dinero.

¿Alguna vez ha tenido un período como este que duró varios días o más? Si responde afirmativamente, se omite la siguiente pregunta

(la pregunta sobre el origen de la irritabilidad) y el encuestado pasa directamente a las preguntas de detección del Criterio B

 

Pregunta sobre la irritabilidad

2. ¿Alguna vez ha tenido un período que duró varios días o más en el que la mayor parte del tiempo estuvo tan irritable o malhumorado que

comenzó a discutir, gritar o golpear a la gente?

 

Criterio B: Pregunta de detección

Las personas que tienen episodios como este a menudo tienen cambios en su pensamiento y comportamiento al mismo tiempo, como hablar más,

necesitar dormir muy poco, estar muy inquietos, comprar juergas y comportarse de muchas maneras que normalmente considerarían inapropiadas.

3. ¿Alguna vez tuvo alguno de estos cambios durante esos episodios de estar emocionado y lleno de energía o muy irritable o malhumorado?

 

Criterio B: Pregunta de detección

 

1. ¿Cuál de los siguientes cambios experimentó?. ¿Estaba tan irritable que comenzó a discutir, gritarle a la gente o golpearla?

Esta pregunta sobre el primer síntoma se hace solo si fue positiva la pregunta sobre euforia.

 

2. ¿Se volvió tan inquieta o inquieto que caminaba de arriba y abajo o no podía quedarse quieto?

 

3. ¿Hiciste algo más que no era habitual para ti, como hablar sobre cosas que normalmente mantendrías en privado o actuar de una

manera que normalmente te resultaría vergonzosa?

 

4. ¿Intentó hacer cosas que eran imposibles de hacer, como asumir grandes cantidades de trabajo?

 

5. ¿Seguiste cambiando constantemente tus planes o actividades?

 

6. ¿Te resultó difícil concentrarse en lo que estaba haciendo?

 

7. ¿Tus pensamientos parecían saltar de una cosa a otra o corrían por tu cabeza tan rápido que no podías seguirlos?

 

8. ¿Durmió mucho menos de lo habitual y aun así no se cansó ni le dio sueño?

 

9. ¿Gastó mucho más dinero de lo habitual que le causó problemas financieros?

 

Se considera que las personas con una respuesta positiva a la pregunta 1 o a la pregunta 2 más una respuesta positiva a la pregunta 3

tienen un resultado de detección positivo y pueden evaluarse más a fondo para detectar (hipo)manía pasada o presente utilizando los

criterios del DSM.

Los trastornos del estado de ánimo son diagnósticos de por vida basados ​​en la aparición de 1 o más episodios del estado de ánimo

de duración limitada. 

El TB tipo I se caracteriza por 1 o más episodios maníacos con o sin episodios depresivos, y el BD tipo II se caracteriza por 1 o más episodios

hipomaníacos y depresivos, pero sin antecedentes de episodios maníacos. 

 

Los episodios maníacos e hipomaníacos tienen los mismos criterios sintomáticos pero difieren en gravedad. 

 

Debido a las altas tasas de comorbilidad, las personas diagnosticadas con BD deben ser evaluadas para detectar otras condiciones comunes

de salud mental y física, y el TB debe distinguirse de la (hipo)manía secundaria a un trastorno subyacente por uso de sustancias o una

condición médica o de salud mental. 

 

La consulta con un especialista en salud mental puede estar justificada cuando el diagnóstico es incierto o cuando un paciente muestra ideas

suicidas o agresivas.

 

Tratamiento

 

¿Cuál es el enfoque general para el tratamiento de TB?

Restaurar la función y la calidad de vida es el objetivo del tratamiento para TB. 

El abordaje para el manejo del TB es biopsicosocial, como lo es para condiciones médicas crónicas; los medicamentos proporcionan la

piedra angular del tratamiento al reducir los síntomas, pero los componentes psicosociales también son esenciales y el autocontrol es

fundamental.

 

Independientemente de si el trastorno se diagnosticó recientemente o si una persona con TB conocido tiene una recaída de los síntomas,

el primer paso en el tratamiento es descartar causas reversibles, incluidas las afecciones médicas subyacentes; eliminar medicamentos

potencialmente incitadores y otras drogas; y abordar cualquier falla en la adherencia.

El tratamiento farmacológico está dirigido a los síntomas agudos (hipo)maníacos o depresivos o al tratamiento de mantenimiento, con el objetivo

de usar un régimen lo más simple posible, idealmente monoterapia, para minimizar la falta de adherencia. 

Como se detalla más adelante, algunos medicamentos son eficaces para los episodios (hipo)maníacos agudos, algunos para los episodios

depresivos agudos y un pequeño número para ambos o para el mantenimiento. 

Entre los medicamentos de primera línea para estos usos, las guías de práctica clínica no respaldan agentes superiores únicos. 

Más bien, el medicamento se elige entre un grupo de agentes de primera línea sobre la base de evitar contraindicaciones, minimizar los efectos

adversos, maximizar la facilidad de uso y la preferencia del paciente.

 

La preponderancia de la evidencia sobre el tratamiento de los episodios (hipo)maníacos agudos se basa en ensayos de tratamiento que han

abordado los episodios maníacos agudos; los episodios hipomaníacos agudos, por extensión, se tratan de manera similar. 

El mismo principio se aplica al tratamiento de mantenimiento de TB tipo I y el tipo II 

 

La psicoeducación es un aspecto crítico del tratamiento para todas las personas con TB y, cuando estén disponibles, las psicoterapias

especializadas pueden desempeñar un papel complementario en los episodios depresivos agudos y el mantenimiento.

 

¿Cómo debemos abordar los médicos de familia el uso del tratamiento farmacológico para el TB?

Existen tratamientos efectivos, y muchos pueden ser administrados de manera segura y efectiva por médicos de atención primaria.

En un año determinado, el 25 % de las personas con TB tendrán su trastorno controlado en la atención primaria, y el 44 % recibirá atención

primaria en algún momento de su vida. 

 

Por lo tanto, es importante que los médicos de atención primaria estén familiarizados con los conceptos básicos del diagnóstico y

 

 

manejo de TB.

Los MF pueden proporcionar tratamiento de primera línea para personas con TB. 

Los pacientes pueden presentarse con TB en un episodio (hipo)maníaco agudo, en un episodio depresivo agudo (o formas subsindrómicas de estos), o en

remisión. 

En consecuencia, el tratamiento farmacológico de BD se dirige a episodios agudos (hipo)maníacos, episodios depresivos agudos o mantenimiento

(profilaxis contra la recurrencia).

 

Las causas fisiológicas de TB aún no se conocen. 

Asimismo, los mecanismos de acción de sus tratamientos son inciertos. 

Los agentes farmacológicos efectivos en TB se dividen en 3 categorías principales. 

a. El primero y más antiguo es el litio, un ion simple con una base de evidencia que data de la década de 1940. 

Se han propuesto varios mecanismos terapéuticos, incluidos los efectos potenciales sobre los factores neurotróficos, los neurotransmisores,

el metabolismo oxidativo, la apoptosis y los sistemas de segundos mensajeros.

 

b. La segunda categoría de fármacos incluye varios anticonvulsivos. La eficacia en TB se demostró inicialmente con carbamazepina, luego

con divalproato y, más recientemente, con lamotrigina. 

Los mecanismos de acción propuestos incluyen efectos sobre los sistemas GABA y modificaciones epigenéticas.

 

c. En tercer lugar, durante la última década, se ha demostrado que la mayoría de los antipsicóticos de segunda generación (también llamados

neurolépticos atípicos) tienen efectos antimaníacos además de sus efectos antipsicóticos y antiagitación; estos probablemente estén

relacionados con sus efectos de bloqueo de la dopamina. 

Curiosamente, varios antipsicóticos de segunda generación, aunque no todos, también muestran eficacia en los episodios depresivos

bipolares agudos, incluidos lumateperona, lurasidona, olanzapina y quetiapina. 

Estos agentes pueden ejercer sus efectos antidepresivos a través del sistema serotoninérgico.

 

Referencia:

https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/AITC202207190