Estrategia global para el control y la prevención del asma.

Global Strategy for Asthma Management and Prevention (GINA Strategy Report)

 

Recomendaciones

 

1. Ya no se recomienda la monoterapia con agonistas β de acción corta (nivel de evidencia: A).

 

2. No hay distinción entre asma leve intermitente y leve persistente; se recomiendan tratamientos que contienen corticosteroides inhalados para ambos. 

 

3. Se recomienda el corticosteroides inhalados -formoterol como el inhalador de alivio preferido (nivel de evidencia: A).

 

4. Para el tratamiento del asma moderada, GINA recomienda la terapia de mantenimiento y alivio con CORTICOSTEROIDES INHALATORIOS-formoterol

en la vía preferida (nivel de evidencia: A).

 

Resumen del Problema Clínico

 

El asma es una enfermedad caracterizada por la obstrucción recurrente y reversible de las vías respiratorias debido a la inflamación subyacente y la

hiperreactividad bronquial. 

 

El asma con síntomas generalmente leves o infrecuentes (50%-75% de los pacientes con asma) contribuye al 30% al 40% de las exacerbaciones que requieren

atención de emergencia. 

 

La muerte relacionada con el asma puede ocurrir en personas con asma que generalmente es leve. 

 

Características de la evidencia en que se basa  la guía

 

GINA es una colaboración de los Institutos Nacionales de Salud, el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre (NHLBI) y la Organización

Mundial de la Salud. El Comité Científico de GINA, compuesto por líderes internacionales en investigación y práctica clínica del asma, se reúne dos veces

al año para revisar nueva literatura y evaluar su influencia en las pautas de manejo. 

 

Los revisores de investigaciones publicadas no deben ser autores ni tener un conflicto de interés declarado. 

 

GINA afirma que la guía pasa por una extensa revisión externa antes de su publicación. 

 

Asigna calificaciones de evidencia basadas en la escala NHLBI. 

 

Las recomendaciones con nivel de evidencia A se basan en datos respaldados por múltiples ensayos clínicos aleatorizados (ECA) grandes,

revisiones sistemáticas o estudios observacionales en la población objetivo. 

 

Esta sinopsis de la guía analiza 3 recomendaciones respaldadas por evidencia de nivel A.

 

Evidencia base

 

En 2019, GINA modificó su marco, recomendando en contra del uso de monoterapia con agonistas β de acción corta. 

 

Este cambio fue motivado por la evidencia de estudios retrospectivos que sugirieron que un mayor uso de agonistas β de acción corta, o el uso de la

terapia con agonistas β de acción corta solamente, se asoció con un mayor riesgo de exacerbación y muerte. 

 

Este riesgo se reduce con la adición de corticosteroides inhalatorios. 

 

En un estudio de 2012, cada aerosol adicional de agonistas β de acción corta dispensado se asoció con un aumento del 18 %

(OR 1,18 [IC 95 %, 1,16-1,21]) de riesgo de visita al servicio de urgencias u hospitalización. 

 

No se informaron reducciones absolutas. 

 

Por otro lado, en un estudio de casos y controles de 2000, el uso de corticosteroides inhalatorios se asoció con una disminución del riesgo de muerte

del 21 % (OR 0,79 [IC95 %, 0,65-0,97]) por cada aerosol adicional de corticosteroides inhalatorios utilizado. 

 

La mayoría de las guías de asma, excepto la del Programa Nacional de Educación y Prevención del Asma (NAEPP), ahora recomiendan alguna forma

de corticosteroides inhalatorios como parte del régimen de tratamiento (paso 1-2) para el asma leve:

 

(1) corticosteroides inhalatorios según sea necesario siempre que sea con agonistas β de acción corta

 

(2) Mantenimiento programado dos veces al día con corticosteroides inhalatorios y agonistas β de acción corta según sea necesario, o

 

(3) el uso de corticosteroides inhalatorios-formoterol según sea necesario. 

 

El formoterol, un agonista β de acción prolongada, es único en el sentido de que su rápido inicio de acción permite su uso como un medicamento de alivio

eficaz. 

 

También se ha demostrado que es seguro cuando se usa varias veces al día.

 

Este Informe de estrategia GINA 2021 sugiere 2 vías de tratamiento: "vía preferida" y "vía alternativa". 

 

En el track Preferido, corticosteroides inhalatorios-formoterol es el alivio de elección. 

 

Los agonistas β de acción corta, junto con un inhalador que contiene corticosteroides inhalatorios, se usan en la vía alternativa, cuando la vía 1 no es

posible o no es preferida por un paciente sin exacerbaciones mientras se aplica su terapia actual. 

 

Estas recomendaciones se basan en ECA que demostraron tasas más bajas de exacerbación con la terapia de vía preferida y un uso general más bajo

de corticosteroides inhalatorios. 

 

En 2 estudios representativos, la dosis acumulada de corticosteroides inhalatorios en los grupos de corticosteroides inhalatorios-formoterol a demanda fue

del 17 % al 24 % de la dosis en los grupos de mantenimiento de corticosteroides inhalatorios, con una reducción del 60 % al 64 % en las exacerbaciones

(reducción del riesgo absoluto del 22 %) entre los que tomaron corticosteroides inhalatorios-formoterol según necesidad frente a la monoterapia con

agonistas β de acción corta. 

 

Los 3 ECA citados utilizaron formulaciones de budesonida-formoterol.

 

Para el asma moderada y grave, que requieren el paso 3-4 y el paso 5 del tratamiento, respectivamente, las pautas GINA 2021 recomiendan la terapia de

mantenimiento y alivio del inhalador de formoterol con corticosteroides inhalatorios (MART; también conocida como terapia única de mantenimiento y alivio

[SMART]) como la terapia preferida 

Los datos sugieren una disminución del riesgo de exacerbación del 32 % (ARR, 6,4 %) para los pacientes con asma moderada que usaron la terapia

MART en comparación con la misma dosis de terapia de control de mantenimiento con corticosteroides inhalatorios-formoterol. 

 

No hay evidencia directa que compare los regímenes MART y de mantenimiento con corticosteroides inhalatorios más agonistas β de acción corta para

el grupo de asma grave. 

 

Beneficios y daños

 

El tratamiento con un solo inhalador de corticosteroides inhalatorios-formoterol para el alivio de los síntomas de mantenimiento y rescate proporciona un

enfoque simplificado y eficaz para mejorar la atención del asma y también permite a los pacientes autotitular los corticosteroides inhalatorios de acuerdo

con la gravedad de los síntomas. Aunque las guías recomiendan firmemente el uso de corticosteroides inhalatorios-formoterol con evidencia sólida de

reducción del riesgo de exacerbaciones, este régimen de tratamiento puede no ser óptimo para todos los pacientes. 

 

Esto llevó a GINA a proporcionar la "pista alternativa". Aunque los inhaladores de corticosteroides inhalatorios son seguros y no hubo un mayor riesgo

de efectos adversos entre los asignados a los grupos de corticosteroides inhalatorios-formoterol según necesidad en los estudios citados anteriormente,

ciertas personas pueden ser más susceptibles a efectos adversos como disfonía o aftas y tienen dificultad para tolerar corticosteroides inhalatorios,

en comparación con la terapia sin corticosteroides inhalatorios.

 

Discusión

 

Las pautas de la NAEPP de 2020 aún recomiendan la monoterapia con agonistas β de acción corta para el tratamiento del asma del paso 1; sin embargo,

agonistas β de acción corta por sí solo no aborda la inflamación subyacente de las vías respiratorias que conduce a la fisiopatología del asma. 

 

Los datos convincentes que sugieren una morbilidad y mortalidad reducidas con corticosteroides inhalatorios han llevado a GINA a abogar por la adición

de corticosteroides inhalatorios en todos los planes de tratamiento del asma desde 2019.

 

La evidencia de múltiples ECA respalda el uso de corticosteroides inhalatorios-formoterol como la terapia preferida de mantenimiento y alivio en el

tratamiento de pacientes con asma leve o moderada. 

 

Independientemente de la vía de tratamiento elegida, las pautas de GINA recomiendan que se preste mucha atención para garantizar que los

pacientes tengan corticosteroides inhalatorios como parte de su régimen para prevenir el daño causado por la dependencia excesiva de la monoterapia

con agonistas β de acción corta. 

 

Una evaluación cuidadosa de diagnósticos alternativos, factores de riesgo modificables,

 

Referencia: 

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2794730?guestAccessKey=114109cc-00ba-4c64-82ec-477c918a2ee2&utm_source=silverchair&utm_medium=email&utm_campaign=article_alert-jama&utm_content=olf&utm_term=072122