Obesidad. Las trampas de la dieta
Es una historia bastante común.
Un paciente pierde peso después de cambiar su dieta y actividad física.
La intervención integral en el estilo de vida (cambios de comportamiento en torno a la dieta y la actividad física) es fundamental para los
esfuerzos de pérdida de peso, incluida quizás la adición de medicamentos, dispositivos o cirugía.
Se ha demostrado que estas intervenciones producen pérdida de peso asociada con muchos beneficios para la salud y ahorros en costos
médicos.
El paciente está encantado, se siente mejor y ahora "sabe qué hacer" para no volver a subir de peso.
Pero en el estado de reducción de peso, el paciente experimenta cambios biológicos y fisiológicos que no puede percibir, pero que impulsan
a recuperar el peso.
Así, solemos ver al paciente recuperar lenta e inexorablemente todo el peso perdido.
Esto es desmoralizador para los pacientes, quienes con frecuencia culpan a su "resolución".
Comprender la defensa biológica de la masa grasa corporal es esencial para comprender el fenómeno de recuperación de peso y para ayudar
a los pacientes a tener éxito en el mantenimiento a largo plazo de la pérdida de peso.
Cuando los pacientes tienen un peso reducido, podemos medir los cambios en las hormonas del eje intestino-cerebro que regulan la ingesta de
alimentos, y podemos medir los cambios en los informes subjetivos de hambre alrededor de una comida.
Estos cambios impulsan una mayor ingesta de alimentos en el estado de reducción de peso.
También podemos medir los cambios en la tasa metabólica en reposo y la eficiencia muscular causados por la reducción de peso, y este gasto
de energía reducido también impulsa el aumento de peso.
Biología de la recuperación de peso
Incluso las mejores intervenciones en el estilo (1) de vida están asociadas con la recuperación de peso, que generalmente comienza después
de 1 año.
Agregar actividad física produce más pérdida de peso que la dieta sola, pero tanto las estrategias de dieta sola como de dieta más ejercicio
se ven desafiadas por la recuperación de peso.
De hecho, en 29 estudios de pérdida de peso a largo plazo (2), se recuperó más de la mitad del peso perdido a los 2 años, y el 80% del
peso perdido se recuperó a los 5 años.
En ese estudio, Sumithran y sus colegas brinda información sobre la biología de la recuperación de peso y describe el efecto de la pérdida
de peso en las respuestas de las hormonas intestinales (que impulsan el hambre y la saciedad).
En este estudio, 50 pacientes con sobrepeso u obesidad ingresaron a una unidad metabólica y recibieron una dieta muy baja en energía durante
10 semanas.
La pérdida de peso media fue del 14%.
Luego, a los participantes se les permitió vivir libremente, pero se les brindó asesoramiento continuo para apoyar el mantenimiento de la pérdida
de peso.
En la semana 62 (1 año fuera de la unidad), la recuperación de peso fue del 5 % en promedio, con una pérdida de peso promedio del 8 % desde
el inicio.
Los investigadores evaluaron los cambios hormonales y del apetito en respuesta al estado de reducción de peso, primero a las 10 semanas y
luego a las 62 semanas.
Los investigadores encontraron que los niveles de leptina, la hormona producida por la grasa corporal que indica saciedad, cambiaba con la
pérdida de peso.
La pérdida de peso del 13 % a las 10 semanas condujo a una reducción del 64 % en los niveles de leptina. E incluso con algo de recuperación
de peso, cuando la pérdida de peso se redujo al 8 % a las 62 semanas, el nivel de leptina aún se redujo en un 35 %.
Cuando los niveles de leptina caen, la energía se conserva a través de una reducción en el gasto de energía en reposo: el cuerpo actúa como
si estuviera en modo de inanición.
Para otras hormonas relevantes, la pérdida de peso tanto del 13 % como del 8 % condujo a reducciones significativas en los niveles de
péptido YY, colecistoquinina, insulina ( p < 0,001 para todas las comparaciones) y amilina ( p = 0,002).
Estas hormonas también promueven la saciedad.
Por el contrario, hubo un aumento en los niveles de grelina (p < 0,001) en ambos puntos, la hormona que promueve el hambre.
Esto impulsaría una mayor ingesta de alimentos.
Tal vez no sea una sorpresa que el estudio haya encontrado un aumento en el apetito subjetivo que aumentó con la pérdida de peso.
Por lo tanto, los pacientes con pérdida de peso tienen un "doble golpe": tienen cambios tanto en la regulación del apetito como en el gasto de
energía que favorecen la recuperación del peso.
Tampoco hay duda de que el ambiente moderno es obesogénico.
Los cambios en la alimentación y la actividad física (3) continúan impulsando el aumento de la ingesta, la disminución de la actividad y, en
última instancia, el aumento de peso.
Los factores de comportamiento también pueden desempeñar un papel, y es seguro decir que no entendemos todos los factores que impulsan
la recuperación de peso.
¿Qué hacen diferente los perdedores exitosos?
Sin embargo, hay algunas personas que han logrado mantener grandes pérdidas de peso (> 13 kilos) durante 10 años.
Estos individuos son parte del Registro Nacional de Control de Peso (NWCR), que fue fundado en 1993 para identificar a los mantenedores
de pérdida de peso exitosos y describir las estrategias que utilizan para lograr y mantener la pérdida de peso.
Aunque se produjo cierta recuperación de peso con el tiempo, estos individuos pudieron mantener el 74 % de su pérdida de peso inicial a
los 10 años, y el 88 % de ellos había mantenido una pérdida de peso del 10 % a los 10 años.
Cabe destacar que los individuos que tenían mayores pérdidas de peso iniciales al ingresar a la NWCR mantuvieron mayores pérdidas de
peso durante todo el período de seguimiento.
Los participantes informaron altos niveles de actividad física (aproximadamente 2000 kcal gastadas por semana), bajo consumo de calorías
y grasas, altos niveles de restricción dietética y bajos niveles de desinhibición.
Además, la mayoría de los participantes informaron pesarse varias veces a la semana ( Klem et al (4) ; McGuire et al (5); Thomas et al (6)).
Comprender los determinantes fisiológicos, psicosociales y ambientales de la variabilidad individual es un área activa de investigación
sobre la obesidad.
Promoción del mantenimiento de la pérdida de peso
La mejor y más importante estrategia parece ser continuar el contacto con el paciente (7) después de la pérdida de peso.
Los medicamentos aprobados para el control crónico del peso (orlistat, fentermina-topiramato, naltrexona-bupropión, liraglutida y
semaglutida) promueven el mantenimiento de la pérdida de peso si se toman a largo plazo.
Para todos los medicamentos, los estudios de 3 años de duración documentan el mantenimiento de la pérdida de peso, así como la
recuperación de peso si se suspenden los medicamentos.
Otras estrategias importantes incluyen abordar el mantenimiento de manera diferente a la pérdida de peso activa.
Serían útiles los enfoques dietéticos y la promoción de la actividad física, como en la NWCR.
Otras técnicas conductuales, como la reestructuración cognitiva (un pequeño aumento de peso no es un fracaso y es posible reiniciar las
medidas de estilo de vida) y la prevención de recaídas (mantener el contacto con los pacientes y no esperar hasta que se produzca una
gran recuperación para intervenir) también son clave.
No permitir que los pacientes se culpen a sí mismos.
¡Es biología, no fuerza de voluntad!
Si se comprende la biología de la recuperación de peso, esperará que los pacientes se enfrenten al desafío de la recuperación y se podrá
intervenir de manera temprana.
Entonces, ante todo, hacer que los pacientes regresen.
Referencia:
- https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.118.010951
- https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1105816
- https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(11)60813-1/fulltext
- https://academic.oup.com/ajcn/article/66/2/239/4655653?login=false
- https://www.nature.com/articles/0800627
- https://www.ajpmonline.org/article/S0749-3797(13)00528-X/fulltext
- https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0025712517301360?via%3Dihub