Se acaba de publicar la guía  escrita por el Comité Conjunto de Guías de Práctica Clínica de ACC/AHA (1).

Las clasificaciones de IC se dividen en 4 categorías basadas en la fracción de eyección (FE) y el historial de la enfermedad: 

 

IC con FE reducida                                        FE ≤ 40% 

 

IC con FE levemente reducida                    FE41%-49% 

 

IC con FE preservada                                 FE ≥50 %

 

IC con FE mejorada                                   FE anteriormente ≤ 40 % con mejoría   a >40 %.

 

En pacientes con IC crónica y la FE reducida, los inhibidores del receptor de angiotensina-neprilisina (ARNI) son preferibles a los inhibidores de la

enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores del receptor de angiotensina II (ARA-II).

 

Si el uso de ARNI no es factible, se prefieren los IECA a los ARA-II, a menos que haya tos o angioedema significativos (clase 1, nivel de evidencia

[LOE] A).
 

Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) deben incluirse en todas las categorías de IC (IC sintomática con FE reducida

[clase 1, LOE A]; IC con FE levemente reducida e IC con FE conservada [clase 2a, LOE B-R]).

 

Esta recomendación se basa en 2 grandes ECA que compararon dapagliflozina o empagliflozina con placebo en pacientes con IC crónica con

FE reducida (4744 pacientes en el ensayo de dapagliflozina y 3730 en el ensayo de empagliflozina) y mostraron una mejoría en la hospitalización por

IC y muerte cardiovascular.

Los pacientes con IC con FE mejorada deben continuar recibiendo el tratamiento médico originalmente indicado para IC con FE reducida (clase 1,

LOE B-R).

El tratamiento basado en la evidencia de la IC con FE conservada incluye control de la presión arterial (clase 1, LOE C-LD), (-) de SGLT2 (clase 2a,

LOE B-R), antagonistas de mineralocorticoides, ARA II y ARNI (clase 2b, LOE B-R).

 

Si bien ahora se sabe que la adición de inhibidores de ARNI y SGLT2 a los medicamentos establecidos es eficaz para la insuficiencia cardíaca, existe

la necesidad de una investigación científica de implementación para determinar la mejor manera de iniciar, escalar y cambiar entre varios agentes

ahora respaldados como terapia médica dirigida por las pautas. 

 

Esto es particularmente importante para la IC con FE reducida debido a las numerosas y crecientes terapias basadas en la evidencia. 

 

Datos más sólidos sobre la eficacia de los ARNI en la insuficiencia cardíaca de diversas etiologías, así como estudios adicionales sobre el uso

de la angiografía por resonancia magnética en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección levemente reducida y la insuficiencia cardíaca

con fracción de eyección conservada, afectarán casi con certeza la forma en que se usarán estos fármacos en el futuro. 

 

Además, sería beneficiosa la investigación sobre el papel de los inhibidores de SGLT2 para la prevención primaria de la insuficiencia cardíaca y

en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca con una FE mejorada. 

 

Se necesitan más datos sobre terapias novedosas como vericiguat (un estimulador de guanilil-ciclasa soluble) y omecamtiv mecarbil (un activador

de miosina específico para el corazón). 

 

Se ha demostrado que estos medicamentos benefician a los pacientes con insuficiencia cardíaca con FE reducida, pero los ensayos se realizaron

sin la incorporación óptima de GDMT actualizado (es decir, ARNI o inhibidores de SGLT2).

 

Referencia:

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2796605?guestAccessKey=48660083-0de7-4e55-9be1-84d0a18b3bdf&utm_source=silverchair&utm_medium=email&utm_campaign=article_alert-jamainternalmedicine&utm_content=olf&utm_term=101022