La ecografía se recomienda para muchos pacientes con sospecha de litiasis urinaria, pero no para todos. A los pacientes que estan en

riesgo de diagnósticos alternativos se les puede indicar una TC. 

 

No obstante,  el uso de la TC está creciendo y cada vez menos pacientes reciben un diagnóstico basado únicamente en la evaluación clínica

y los valores de laboratorio. 

 

La mayoría de los médicos simplemente no siguen la evidencia. ¿Por qué?

 

Una de las razones puede ser la falta de conocimiento entre los radiólogos de la comunidad y los médicos de urgencias.

 

Lo más probable es que el abandono de prácticas arraigadas, a pesar de su ineficacia, requiera cambios fundamentales en las

expectativas, el conocimiento y las creencias, que es un cambio increíblemente lento. 

 

Irónicamente, la rápida adopción de nuevas modalidades de imágenes antes de que haya pruebas rigurosas que respalden su uso es la

norma. 

 

Los médicos, incluso especialidades completas, cuestionan cualquier literatura que sugiera que deberían cambiar de rumbo, incluso

cuando la base subyacente a esa práctica es inadecuada o falta por completo.

 

Incluso cuando los médicos están familiarizados con la evidencia que respalda la ecografía, este conocimiento es solo un factor en su

toma de decisiones. 

 

Los médicos de urgencias están especialmente preocupados por el paciente que tienen delante y, a menudo, temen pasar por alto una

anomalía catastrófica. 

 

La tomografía computarizada se percibe inexplicablemente como la mejor prueba para encontrar diagnósticos alternativos difíciles, y la

vara para descartar una prueba de este tipo es alto, en particular para una (inapropiadamente) percibida como inofensiva. 

 

Cuando se consulta a los pacientes, rara vez se les informa sobre el alcance total de los riesgos potenciales de la TC.

 

La economía también importa. 

 

Las imágenes de tomografía computarizada generan ingresos para los departamentos de emergencia y de imágenes. 

 

Si existe incluso una pequeña posibilidad de beneficio de la TC, los incentivos están alineados para realizarla. 

 

Y aunque los incentivos perversos directos rara vez pueden estar presentes para un médico individual, los sistemas no están incentivados

para reducir las imágenes de TC. 

 

El análisis del ensayo STONE mostró que el reembolso de la TC fue el costo de partida más alto para los participantes del ensayo, por lo

general superando todos los demás costos de urgencias combinados. (1)

 

Desafortunadamente, no sorprende que la TC se use en exceso y con poca ganancia, ya que son comunes los retrasos entre la evidencia

y la práctica. 

 

Es casi seguro que se necesita un enfoque multimodal para cambiar la práctica más rápidamente. 

 

La defensa de los pacientes en favor de la ecografía podría ayudar a mover la aguja, particularmente entre los pacientes con cálculos

urinarios que se someten a imágenes repetidas, aunque los pacientes no deben cargar indebidamente con el deber de hacer que su

atención médica sea más segura.

 

Se debe incentivar el cambio, y tal vez ayudaría el desarrollo de una medida de calidad vinculada al pago centrada en la concordancia

con las pautas recomendadas. 

 

Si bien muchas medidas de calidad se centran estrechamente en procesos o resultados individuales (esencialmente, una sección

transversal de la atención), una mejor medida podría incluir pruebas y diagnósticos posteriores para reflejar la responsabilidad de todo

el proceso de diagnóstico. 

 

Una revisión sistemática de las intervenciones para reducir el uso de TC en el servicio de urgencias identificó la colaboración multidisci-

plinaria, la retroalimentación del médico y las vías de diagnóstico, en particular con la disponibilidad de pruebas alternativas, como otros

factores asociados con el éxito.

 

Estos temas se superponen con los modelos emergentes de desaprendizaje y sustitución en la literatura científica de implementación,

así como con los argumentos que favorecen la revisión por pares y el profesionalismo como vías para aprovechar la motivación intrínseca

profunda de los médicos para mejorar la atención de los pacientes. 

 

Por último, si se utiliza TC, debe realizarse con protocolos de dosis bajas. 

 

Desafortunadamente, aunque están ampliamente disponibles, rara vez se usan, lo que significa que los daños al paciente se agravan

al realizar una prueba innecesaria de una manera insegura.

 

La medición de la calidad y la mejora del desempeño de la atención de los cálculos renales deben considerar los tipos de pruebas

realizadas, cómo se realizaron y las consecuencias de esas pruebas a lo largo del tiempo con respecto a los daños descritos

anteriormente. 

 

Además de otras intervenciones comprobadas, las medidas de calidad podrían ayudar a que las vías de diagnóstico se alineen

rápidamente con el mejor conocimiento disponible. 

 

Los pacientes cosecharían los beneficios.

 

Referencia:

doi:10.1001/jamainternmed.2022.4917

(1) Melnikow  J, Xing  G, Cox  G,  et al.  Cost analysis of the STONE randomized trial: can health care costs be reduced one test at a time?   Med Care. 2016;54(4):337-342.