En un nivel básico, puede haber una suposición lógicamente precaria de que las respuestas de los pacientes a una determinada intervención

son homogéneas, pero el insomnio es fenomenológicamente diverso, con fenotipos que pueden requerir diferentes enfoques de tratamiento. 

 

Por ejemplo, los pacientes clasificados según el fenotipo de sueño corto, un fenotipo grave caracterizado por insomnio con una duración

objetiva del sueño breve, responden mal a la terapia cognitiva conductual (TCC) para el insomnio, que es la terapia no farmacológica

estándar de oro que es altamente efectiva para muchos pacientes con insomnio que no comparten este fenotipo específico. 

 

Sin embargo, los ensayos que compararon la trazadona y la TCC para el insomnio en pacientes con sueño corto concluyeron que solo

la trazadona, y no la TCC para el insomnio, fue eficaz para aumentar el tiempo total de sueño en esta población.

 

El insomnio tiene tasas consistentemente altas de co-ocurrencia entre trastornos médicos y psiquiátricos. 

 

Aunque el metanálisis utilizó el insomnio secundario como criterio de exclusión, la tercera edición de la Clasificación Internacional de

Trastornos del Sueño y la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales ya no reconocen el insomnio

secundario, sino que clasifican todos los casos, independientemente de la comorbilidad , como trastorno de insomnio. 

 

Esta distinción es clínicamente importante porque el insomnio comórbido a menudo requiere intervenciones farmacológicas, debido a la

escasa eficacia de las alternativas no farmacológicas. 

 

Muchos médicos podrían interpretar estos hallazgos como una superioridad universal de la TCC para el insomnio sobre la farmacoterapia; 

sin embargo, la adherencia a la TCC para las actividades de insomnio (p. ej., mantener horarios estrictos para despertarse) se basa

en una autoeficacia y motivación intactas, lo que a menudo no es posible para las personas con trastornos psiquiátricos como los

trastornos depresivos y los trastornos por uso de sustancias. 

 

Los pacientes con insomnio que califican bajo en las medidas de autoeficacia y altas en las percepciones de aburrimiento o irritación de

la TCC para el insomnio reportan peores resultados que los pacientes que califican alto en las medidas de autoeficacia y bajas en las

percepciones de aburrimiento o irritación de la TCC para el insomnio. 

 

Las tasas de abandono en los ensayos de TCC para el insomnio en personas con trastorno depresivo mayor han llegado al 64%, 

y el 50% de los pacientes con insomnio asociado al trastorno de estrés postraumático seguían presentando síntomas después de

un curso estandarizado de TCC para el insomnio. 

 

Además, en un estudio publicado en 2022 de los pacientes con trastorno por consumo de opioides sometidos a abstinencia

supervisada médicamente (publicado después de que se realizó el metanálisis), el suvorexant, antagonista dual del receptor de

orexina, mostró grandes mejoras en los tiempos de sueño totales subjetivos (aumento del 76,6%), los tiempos de sueño totales

objetivos y los niveles de opioides.  

 

De hecho, de Crescenzo y sus colegas reconocen los desafíos asociados con la prescripción de opioides en combinación con

agentes hipnóticos en su Discusión,  y tales intervenciones podrían ofrecer alternativas viables en esta población.

 

Alentamos a los médicos a considerar los casos presentados aquí, en los que la eficacia de los tratamientos para el insomnio podría

evaluarse de manera óptima en diseños de estudio que permitan matizar y analizar múltiples niveles (p. ej., fenotipos biológicos y

conductuales).

 

Referencia:

Lancet, The, 2022-11-26, Volumen 400, Número 10366, Páginas 1845-1846.