Las principales directrices de EE. UU. y Europa recomiendan ampliamente las estatinas para las personas con concentraciones altas de

colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y un alto riesgo de eventos cardiovasculares, incluidas aquellas con antecedentes de

enfermedad cardiovascular (prevención secundaria). 

 

El enfoque para las personas con menor riesgo (incluida la prevención primaria) es más variable. 

 

La Sociedad Europea de Cardiología recomienda estatinas para pacientes con concentraciones altas de colesterol LDL, incluso cuando su

riesgo general de eventos cardiovasculares es bajo (<1 % durante 10 años), mientras que el Colegio Estadounidense de Cardiología y la

Asociación Estadounidense del Corazón recomiendan modificaciones en el estilo de vida, no estatinas. para personas con un riesgo

inferior al 5% durante 10 años.

 

A pesar de indicaciones claras, algunos estudios muestran que aproximadamente la mitad de los pacientes dejan de tomar estatinas

después de seis meses, y solo una cuarta parte de los pacientes con alto riesgo cardiovascular continúan con el tratamiento a largo plazo. 

 

Los síntomas musculares asociados con las estatinas, descritos como mialgia, calambres o fatiga, son la causa más común de intolerancia

a las estatinas.

 

Los ensayos emblemáticos de las estatinas informaron bajas frecuencias de mialgia asociada a las estatinas. 

 

Sin embargo, persistieron las preocupaciones sobre la posibilidad de subnotificación o subestimación porque se excluyeron los participantes

con comorbilidades, que tienen más probabilidades de desarrollar estos síntomas.

 

Un metanálisis más reciente a nivel de participantes de 19 ensayos controlados con placebo de la terapia con estatinas, incluidos más de

33.000 pacientes (48 % con enfermedad cardiovascular aterosclerótica) intentó superar estas deficiencias. 

 

Los autores encontraron que, en comparación con el placebo, el tratamiento con estatinas se asoció con solo 11 incidentes excesivos de

dolor o debilidad muscular por 1000 años-persona de tratamiento durante el primer año. (1) 

 

No encontraron diferencias significativas en el riesgo absoluto entre los grupos de estatinas y placebo después de un año.

 

La mialgia fue común entre los participantes, independientemente del uso de estatinas.  

 

La proporción de pacientes que informaron dolor o debilidad muscular fue del 27,1 % en el grupo de estatinas y del 26,6 % en el grupo

de placebo. 

 

Estas tasas de eventos se mantuvieron constantes en los subgrupos estratificados por edad, sexo, etnia, antecedentes de enfermedad vascular,

diabetes, índice de masa corporal, LDL-c y tasa de filtración glomerular estimada. 

 

Los autores calcularon que solo 1 de cada 15 informes de síntomas musculares en los grupos de estatinas eran atribuibles a las estatinas.

  

Además, el riesgo absoluto adicional de tales eventos se mantuvo bajo a través de diferentes intensidades de terapia.  

 

La actividad de la creatinina quinasa, un resultado más objetivo que los síntomas informados por el paciente, aumentó solo mínimamente con

la terapia con estatinas.

 

El riesgo excesivo de dolor o debilidad muscular fue evidente solo durante el primer año, mientras que la evidencia sugiere que los beneficios

de las terapias para reducir el LDL, incluidas las estatinas, se acumulan durante tratamientos de mayor duración. 

 

Los hallazgos del nuevo metanálisis acerca de los síntomas musculares deben considerarse en el contexto de varias limitaciones,

incluida la heterogeneidad en los métodos utilizados para determinar los síntomas musculares; incertidumbres acerca de la naturaleza de

los síntomas entre los participantes que suspendieron la estatina en comparación con los que continuaron; y definiciones de resultados

variables, aunque las definiciones probablemente reflejen las diversas formas en que los pacientes describen sus síntomas. 

 

Los autores tenían datos limitados sobre si los síntomas musculares llevaron a la interrupción del tratamiento asignado, y los participantes

con mialgia relacionada con las estatinas podrían explicar en parte la falta de diferencia de riesgo después de un año. 

 

Los datos también fueron limitados sobre comorbilidades como el hipotiroidismo y los medicamentos concomitantes que podrían causar

o influir en los síntomas musculares.

 

La estimación precisa del balance riesgo-beneficio asociado con las estatinas es particularmente importante para la prevención primaria. 

En un metaanálisis reciente de 62 ensayos de prevención primaria (120.456 pacientes; <3 % de riesgo de eventos cardiovasculares

mayores en un seguimiento promedio de 3,9 años), las estatinas se asociaron con 15 eventos de síntomas musculares autoinformados

por cada 10 000 pacientes a año en comparación con un control sin estatinas.

 

Pero las estatinas también se asociaron con una reducción significativa de infarto de miocardio (19 menos por 10.000), accidentes

cerebrovasculares (9 menos) y muertes cardiovasculares (8 menos) en comparación con los controles.

 

Las personas que toman decisiones de tratamiento a menudo tienen que confiar en los ensayos clínicos que informan los efectos promedio

del tratamiento en muestras de gran tamaño, que pueden no reflejar su propio balance personal de beneficios y daños. 

 

Para ayudar a cerrar esta brecha, la British Heart Foundation realizó un ensayo n-de-1 (Samson), que utilizó un diseño cruzado para evaluar

la tolerabilidad de las estatinas, el placebo o ningún tratamiento entre 60 pacientes con antecedentes de intolerancia a las estatinas,

la mayoría de los cuales tenían antecedentes de síntomas musculares asociados con las estatinas (85%) y un riesgo de eventos

cardiovasculares a 10 años <25% (77 %).

 

Los participantes fueron asignados al azar a períodos de un mes de 20 mg de atorvastatina, placebo y ningún tratamiento durante un año. 

 

La intensidad media de los síntomas en una escala de 100 puntos (registrada diariamente) fue de 8,0 durante los períodos sin tratamiento

en comparación con 15,4 cuando tomaba un placebo y 16,3 cuando tomaba una estatina (P = 0,38). 

 

La relación entre la intensidad de los síntomas inducida por un placebo y la intensidad de los síntomas inducida por una estatina

(proporción nocebo) fue de 0,9, lo que sugiere que el 90 % de la carga de síntomas inducida por una estatina también fue provocada por un

placebo. 

 

En otras palabras, incluso la posibilidad de recibir una estatina versus la certeza de no recibirla fue suficiente para inducir la sensación

de dolor muscular. 

 

Otro ensayo n-de-1 del Reino Unido en 151 participantes con antecedentes de intolerancia a las estatinas tampoco encontró ningún

efecto de las estatinas sobre los síntomas musculares. 

 

Si bien otros ensayos n de 1 pueden ayudar a aclarar la naturaleza y la gravedad de la mialgia informada, la evidencia clara indica

que los síntomas musculares asociados con las estatinas son poco comunes y que la mayoría no están relacionados con el daño muscular. 

 

Si bien los médicos deben respetar las creencias y preferencias de los pacientes, también deben ofrecer tratamiento cuando la evidencia

muestre el potencial de beneficios sustanciales, particularmente para evitar eventos catastróficos. 

 

La combinación de estas obligaciones requiere una toma de decisiones compartida significativa sobre las estatinas, incluido

el reconocimiento de las preocupaciones de los pacientes y una discusión clara, personalizada y basada en evidencia de los

posibles beneficios y daños del tratamiento. 

 

Ahora tenemos evidencia mucho mejor para abordar estas conversaciones con confianza.

 

Referencia:

 

https://www.bmj.com/content/379/bmj.o2939

 

(1)  Blazing M, Braunwald E, de Lemos J, et al., Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration: Effect of statin therapy on muscle symptoms:

an individual participant data meta-analysis of large-scale, randomised, double-blind trials. 

Lancet 2022;400:832-45. 

doi:10.1016/S0140-6736(22)01545-8 pmid:36049498