¿Voy a ver al nefrólogo o vuelvo a mi médico de cabecera?

La derivación de pacientes entre especialistas es un fenómeno conocido.

Se puede ver con frecuencia cardiólogos que derivan pacientes al nefrólogo por un valor de creatinina que le genera duda, nutricionistas

que derivan al endocrinólogo especialista en metabolismo fosfocálcico por un valor de vitamina D levemente por debajo del valor normal,

neurólogos que derivan al gastroenterólogo por una molestia en epigastrio; sólo por enumerar algunos ejemplos.

Sin embargo, ante este escenario, uno puede preguntarse: ¿es esta la estrategia de atención de mayor calidad que podemos ofrecer a

los pacientes? La respuesta, a nuestro entender, es que probablemente no.

 

Para entender esto hay que tener en cuenta que los profesionales que trabajan en el primer nivel de atención asisten a pacientes distintos

a aquellos que ven los profesionales en el segundo y tercer nivel de atención. En líneas generales, los pacientes que concurren al primer

nivel tienen mayor probabilidad de estar sanos que aquellos que concurren (adecuadamente) al segundo o tercer nivel.

De esta manera, el enfoque de cuidados entre los profesionales de uno y otro nivel, es diferente.

 

La función del médico de atención primaria es triple:

 

1) Marginar el peligro: ¿Hay algo preocupante aquí (como un ACV o cáncer) que no puede esperar y tengo que actuar ahora?

Somos buenos para pensar en esto y tomar decisiones muchas veces sin la necesidad de pruebas para ayudar a esa decisión.

 

2) Considerar la probabilidad. Una vez que hemos descartado (o actuado) el peligro, podemos pensar en lo que es más probable que esté

sucediendo en lugar de considerar todas las posibilidades.

Podríamos probar nuestra hipótesis con una prueba terapéutica, algunos estudios de rutina o considerar hacer una prueba diagnóstica.

 

3) Tolerar la incertidumbre. Dado que tenemos continuidad en la atención y el paciente puede volver a nosotros si las cosas no se resuelven,

tanto nosotros como el paciente podemos tolerar un grado de incertidumbre.

 

La atención del especialista, en cambio, tiene un enfoque diferente:

 

1) Marginar el error.

 

Una vez que alguien llega a la atención secundaria, otro profesional de la salud ya ha señalado que hay un problema,

por lo que es correcto utilizar más recursos para asegurarse de que se llegue al diagnóstico correcto sin errores.

 

2) Considerar otras  posibilidades que no se tuvieron en cuenta en la atención primaria.

 

Los pacientes de atención secundaria ya han sido evaluados por tener más probabilidades de tener un problema más grave, por lo que

es correcto considerar todas las causas posibles, no solo las probables, y hacer las pruebas adecuadas para investigarlas todas.

 

3) Reducir la incertidumbre.

 

Esto, que está en íntima relación con lo descripto en el punto anterior, es la razón por la que la atención secundaria es mucho más cara

que la atención primaria.

 

En un sistema de salud que funciona adecuadamente, los pacientes ingresan al sistema por el primer nivel, donde se identifica la gravedad

del caso, se establecen los diagnósticos más probables, y se le asigna al paciente el nivel del sistema de salud para abordar su afección.

De esta manera, cada paciente encuentra su lugar de atención de acuerdo a la gravedad de la condición que presentan. No obstante, si

las derivaciones se realizan entre especialistas del segundo y tercer nivel de atención sin pasar por el primero, esta lógica se pierde y se

trata a todo paciente como si tuviera una condición grave.

 

Las consecuencias de este fenómeno son múltiples. Por un lado, esto impacta de forma directa sobre la calidad de la atención que

ofrecemos a nuestros pacientes, ya que los exponemos a pruebas que no necesitan y al riesgo que eso conlleva (como por ejemplo

falsos positivos, cascadas diagnósticas, sobrediagnósticos). Por otro lado, si el especialista lo manda a otro especialista porque tiene

la creatinina un poco elevada o tiene la presión alta empieza a taponar el sistema con consultas que podrían resolverse en el primer

nivel.

 

Obstruir el sistema de atención secundaria con pacientes de atención primaria hará que sea más difícil para los pacientes genuinos

de atención secundaria obtener acceso al sistema de salud, y los retrasos en el diagnóstico y el tratamiento representan un riesgo

significativo de daño para estos pacientes.

 

En resumen, la derivación entre especialistas de segundo nivel de cuidado conduce a la ineficiencia, y al aumento de los costos.

 

Dr Alberto Velazquez

Dr Mariano Granero