El estreñimiento funcional en la edad pediátrica tiene una prevalencia mundial estimada del 3% y se inicia en el primer año de vida entre un 17% y un 40% de los niños. Con frecuencia causa un importante malestar al niño y a la familia y supone un motivo de consulta en Atención Primaria y en hospitales, incluyendo el Servicio de Urgencias. Aunque puede tener múltiples etiologías, en la mayoría de los niños con estreñimiento no se encuentra ninguna enfermedad orgánica asociada. El objetivo de este trabajo es la revisión y adaptación de dichas recomendaciones al ámbito de Urgencias pediátricas.

La Sociedades Norteamericana y Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (NASPGHAN y ESPGHAN) han desarrollado un documento de consenso con las recomendaciones basadas en la evidencia para optimizar la evaluación y manejo de niños con estreñimiento funcional.

El diagnóstico de estreñimiento funcional se basa en la historia clínica y la exploración física. Se recomienda el uso de los criterios de Roma IV.

Criterios diagnósticos del estreñimiento funcional (neonato y niño pequeño)
• Durante un mes, ≥ 2 de los siguientes:
– ≤ 2 defecaciones/semana
– Retención excesiva de heces
– Defecaciones dolorosas o difíciles
– Heces de gran tamaño
– Presencia de gran masa fecal en el recto
• En niños continentes, pueden usarse los siguientes criterios adicionales:
– ≥ 1 episodio/semana de incontinencia
– Heces de gran tamaño que llegan a obstruir el WC

Criterios diagnósticos del estreñimiento funcional (niño y adolescente)
• Durante un mes, ≥ 2 de los siguientes:
– ≤ 2 defecaciones/semana
– ≥ 1 episodio/semana de incontinencia
– Retención voluntaria de heces
– Defecaciones dolorosas o difíciles
– Heces de gran tamaño que llegan a obstruir el WC
– Presencia de gran masa fecal en el recto
*Tras una evaluación adecuada, los síntomas no pueden explicarse por otra patología

Para la definición de estreñimiento funcional se tendrán en cuenta las siguientes características:

Lactante/niño pequeño
Historia:
• Inicio tras las primeras semanas o meses de vida (no desde el nacimiento)
• Factores precipitantes evidentes que coinciden con el comienzo de los síntomas (fisura, cambios en la dieta, proceso de entrenamiento en el control de esfínteres, infecciones, mudanza, incorporación a guardería)
• Meconiorrexis normal

Exploración física:
• Buen estado general, peso y talla dentro de límites normales
• Crecimiento normal
• Aspecto normal del ano y zona perianal
• Abdomen blando
• Aspecto normal de la piel y de las estructuras anatómicas de regiones lumbosacra/glútea
• Marcha, tono, fuerza y reflejos normales en extremidades inferiores.

Niño mayor/adolescente
Historia:
• Inicio tras las primeras semanas o meses de vida (no desde el nacimiento)
• En ocasiones se identifican factores precipitantes que coinciden con el comienzo de los síntomas (fisura, cambios en la dieta, infecciones, mudanza, inicio escolar, miedos y fobias, cambios familiares relevantes, nuevos fármacos, viajes)
• Meconiorrexis normal

Exploración física:
• Buen estado general, peso y talla dentro de límites normales, en forma y activo
• Crecimiento normal
• Aspecto normal del ano y zona perianal
• Abdomen blando (es posible que se palpe masa fecal)
• Aspecto normal de la piel y de las estructuras anatómicas de regiones lumbosacra/glútea
• Marcha, tono, fuerza y reflejos normales en extremidades inferiores.

Diagnósticos diferenciales y signos de alarma en niños con estreñimiento
Signos y síntomas de alarma en pacientes con estreñimiento
• Enfermedad celíaca*
• Hipotiroidismo, hipercalcemia, hipopotasemia*
• Diabetes mellitus** •
Alergia a las proteínas de la dieta*
• Drogas, tóxicos (opiáceos, anticolinérgicos, antidepresivos*, quimioterapia, ingestión de metales pesados como plomo, intoxicación por vitamina D*)
• Botulismo
• Fibrosis quística*
• Enfermedad de Hirschprung*
• Acalasia anal*
• Inercia colónica
• Malformaciones anatómicas (ano imperforado*, estenosis anal*)
• Masa pélvica (teratoma sacro)
• Anomalías de la médula espinal, trauma, médula anclada*)
• Musculatura abdominal anormal (vientre en ciruela pasa, gastrosquisis, síndrome de Down*)
• Pseudoobstrucción (neuropatías viscerales, miopatías, mesenquimopatías)
• Neoplasia endocrina múltiple tipo 2B**
*Más frecuente en niños pequeños. **Más frecuente en niños mayores


Diagnósticos diferenciales en pacientes pediátricos con estreñimiento
• Estreñimiento de inicio muy temprano (< 1 mes de edad)
• Meconiorrexis después de las primeras 48 horas
• Historia familiar de enfermedad de Hirschprung
• Heces acintadas
• Sangre en las deposiciones en ausencia de fisuras anales
• Fallo de medro
• Fiebre
• Vómito bilioso
• Glándula tiroidea anormal
• Distensión abdominal grave
• Fístula perianal
• Posición del ano anormal
• Ausencia de reflejo cremastérico o anal
• Disminución de fuerza/tono/reflejo en extremidades inferiores
• Hipertricosis lumbosacra
• Hoyuelo sacro
• Desviación de la hendidura glútea
• Miedo extremo durante la exploración anal 

Pruebas Complementarias
Si solo está presente uno de los criterios de Roma IV, en presencia de signos o síntomas de alarma o en pacientes con estreñimiento intratable, se recomienda la realización de tacto rectal (OE).
La radiografía abdominal simple no se recomienda de forma rutinaria. Puede realizarse en un paciente en el que se sospeche impactación fecal, pero en quien la exploración física sea imposible/no fiable (OE).
No se recomienda la solicitud desde Urgencias de pruebas de alergia para diagnosticar alergia a la proteína de leche de vaca en niños con estreñimiento funcional. Se puede valorar indicar una prueba de exclusión de proteína de leche de vaca durante un mínimo de 2-4 semanas en el niño con estreñimiento intratable (OE), cuya respuesta deberá ser valorada en la consulta de Atención Primaria de forma ambulatoria.
Existen múltiples pruebas complementarias que pueden ser útiles en casos seleccionados, pero que no se recomienda solicitar desde Urgencias, como el análisis de sangre para descartar hipotiroidismo, enfermedad celíaca e hipercalcemia en niños con estreñimiento funcional (OE), el tránsito colónico (OE), la ecografía rectal, la manometría anorrectal (OE), la biopsia rectal o las biopsias colónicas de espesor completo (OE), el enema de bario (OE), la manometría colónica (OE), la resonancia magnética de médula o los estudios de centellografía nuclear (OE).
En caso de sospecha de causa orgánica, se considerará derivación para estudio en Atención Primaria o en consulta de Pediatría general, según corresponda.

Tratamiento
En niños con impactación fecal, se recomienda el uso de polietilenglicol (PEG) con o sin electrolitos por vía oral con dosis de 1 a 1,5 g/kg/día durante 3 a 6 días como tratamiento de primera línea. (Cada sobre contiene 4,5 g de polvo, no se ha establecido la seguridad y efectividad en niños.) Cuando el PEG no esté disponible, se recomienda la aplicación de un enema diario durante 3 a 6 días. Se recomienda el PEG con o sin electrolitos por vía oral como primera línea de tratamiento de mantenimiento. Se iniciará con dosis de 0,4 g/kg/día y debe ajustarse en función de la respuesta clínica. Cuando el PEG no esté disponible, se recomienda el uso de lactulosa. La adición de enemas al tratamiento crónico con PEG no se recomienda. Se puede considerar el uso de leche de magnesio, aceite mineral y laxantes estimulantes como segunda línea (OE).

El tratamiento de mantenimiento debe continuarse durante un mínimo de 2 meses. Se deben haber resuelto todos los síntomas de estreñimiento durante un mínimo de 1 mes antes de discontinuar el tratamiento y este debe retirarse de forma gradual (OE). En niños que estén en el proceso de entrenamiento de control de esfínteres, la medicación solo debe interrumpirse cuando este se haya conseguido (OE).

Se recomienda la desmitificación, explicación y guía para el entrenamiento del control de esfínteres en niños con edad de desarrollo equivalente a un mínimo de 4 años (OE), así como los aportes normales de fibra y de agua, y la realización de actividad física normal en niños con estreñimiento.

Existen múltiples tratamientos que se han propuesto como terapias adyuvantes cuyo uso rutinario no se recomienda en el ámbito de Urgencias pediátricas, y que podrán ser valorados en la consulta especializada, como los prebióticos, probióticos, programas de terapia conductual, biofeedback, la estimulación nerviosa transcutánea, las terapias alternativas, lubiprostona, linaclotide y prucalopride (OE), o los enemas anterógrados (OE). Los pacientes con estreñimiento funcional no precisan tratamiento multidisciplinario de forma rutinaria (OE).

Pronóstico
El 50% de los pacientes derivados al gastroenterólogo pediátrico se recuperará (considerando como recuperación la realización de tres o más deposiciones semanales sin incontinencia fecal) y no precisarán la toma de laxantes tras 6 a 12 meses. Un 10% adicional estarán bien mientras mantenga el tratamiento con laxantes y un 40% seguirá sintomático a pesar del uso de laxantes.

Si el niño presenta fisura anal se recomienda:
• Mantener zona limpia y seca: lavado con agua y jabón, secado con toalla, no toallitas ni papel higiénico.
• Baños de asiento con agua 10-15 min/24 horas.
• Blastoestimulina tópica: una aplicación cada 8 horas durante 10-15 días. Es la centella asiática, viene en polvo al 2%.
• Si inflamación, corticoides tópicos: una aplicación/12 horas, máximo durante 10 días.
• Insistir en las medidas de control del estreñimiento  para evitar la reaparición o persistencia de las fisuras.

• Interconsulta con cirugía y/o considerar ingreso:
– Obstrucción intestinal o sospecha de enterocolitis secundaria.
– Impactación intestinal que no se resuelve después de un tratamiento adecuado (médico y/o enemas pautados) en la que puede precisarse desobstrucción manual con anestesia.

• Derivación a consulta de Gastroenterología:
– Fracaso del tratamiento o manejo complicado: impactaciones frecuentes, repercusión psicológica, incontinencia fecal persistente, criterios clínicos de organicidad.
– Pacientes en los que se sospeche un estreñimiento secundario.
Artículo original de Velasco Rodríguez-Belvís M; Palomino Pérez LM. De la guía a la guardia: aplicación en Urgencias de las recomendaciones de ESPGHAN y NASPGHAN basadas en la evidencia para la evaluación y tratamiento del estreñimiento funcional en lactantes y niños.
Emerg Pediatr. 2022; 1(3): 165-170.